北京市医疗机构处方专项点评指南(试行).pdf

附件： 北京市医疗机构处方专项点评指南 （试行） 目 录 第一部分 不合理处方点评指南 第二部分 专项处方点评指南 一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南 二、血液制品处方点评指南 三、国家基本药物处方点评指南 四、静脉输液处方点评指南 五、静脉用药集中调配医嘱点评指南 六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南 七、抗肿瘤药物处方点评指南 八、妊娠患者处方点评指南 九、糖皮质激素类药物处方点评指南 十、中药注射剂处方点评指南 十一、超说明书用药处方点评指南 十二、抗感冒药处方点评指南 第一部分 不合理处方点评指南 一、概述 根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者 开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗 规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等 开具处方。目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。因此，药师应不断学习， 与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方 合理性。 二、不合理处方 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处 方及超常处方。 三、制定指南的法规依据 1. 《处方管理办法》（卫生部令第53 号）及其附件 1：处方标准 2. 《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011 〕11 号） 3. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010 〕28 号） 4. 《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010 〕57 号） 四、判断为不规范处方情况 【点评标准】 1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调 配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6. 未使用药品规范名称开具处方的； 7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 12. 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或 特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行 国家有关规定的； 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 15. 中药饮片处方药物未按照 “君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、 煎煮等特殊要求的。 【点评细则】 1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 【点评要点】  前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或 病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：  麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证 明编号。  正文：以Rp 或 R （拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、 数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；  后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对