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乳腺癌诊治指南 南京大学医学院附属南京鼓楼医院 肿瘤内科 乐翔 乳腺癌诊治指南 乳腺癌的三级预防 乳腺癌的诊断 乳腺癌临床诊断 乳腺癌组织病理学诊断 乳腺癌免疫组织化学检查 乳腺癌血清标记物检查 乳腺癌的病期诊断 乳腺癌的治疗 乳腺癌治疗方法 乳腺癌综合治疗原则 乳腺癌的三级预防 乳腺癌的一级预防——病因预防：乳腺癌高危人群的确定 ⑴乳腺癌家族史，⑵良性乳腺疾病史，⑶初潮年龄小，⑷首次生育年龄晚，⑸绝经年龄晚。 乳腺癌的二级预防——早期发现：乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。美国妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。 乳腺癌的三级预防——对症治疗：当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。 乳腺癌的诊断临床诊断（1） 全面体格检查 ⒈检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，，应在断乳后再进一步检查。 ⒉检查体位：⑴坐位；⑵对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。 乳腺癌的诊断临床诊断（2） ⒊检查步骤和内容 望诊 乳腺发育情况双乳是否对称，大小是否一致，乳头是否回缩和凹陷，（若固定并逐渐加重是浅部肿瘤早期或深部肿瘤晚期）。 乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。 乳房皮肤色泽如何，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌） 乳腺侧下方和尾部（双手上举） 乳腺癌的诊断临床诊断（3） 触诊　用指腹顺时针方向或按象限检查 肿块大小、质地、边界和活动度。 乳房皮肤粘连：托起乳房，乳房肿块处皮肤牵拉、皱缩、紧张和“酒窝征”（早期乳癌，区别与良性肿瘤） 胸肌粘连：双手叉腰，胸肌收缩，侵及胸肌筋膜和胸肌的肿瘤可使患侧乳房抬高，肿瘤活动度受限（肿瘤晚期）。 乳头溢液：在乳晕及周边顺时针轻触或挤压，观察溢液性质记录肿瘤和排液管口的方位（早期导管内癌）。 腋下淋巴结：托起患者手背，腋部放松，腋窝淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。 锁骨上淋巴结：站在患者背后，从锁骨头向上、向外检查淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。 乳腺癌的诊断临床诊断（4） 乳腺癌的特殊检查方法 ⒈影像学检查 乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于≥30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。 乳腺彩色多普超声波检查： 在月经来潮后的9-11天检查，用于≤30岁乳腺癌患者的术前检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。亦可用于任何年龄患者的乳腺检查。超声波检查无放射性损害，但对≤1.0cm的乳腺癌、钙化点和毛刺样结构不能显示，受检查医师经验影响大。 ⑶乳腺红外线检查 国际上应用极少，我国开展普遍 乳腺癌的诊断临床诊断（5） 乳腺癌的特殊检查方法 ⒉细胞学检查： 三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查或细针穿刺细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。 ⒊组织学检查： 粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。 乳腺癌的诊断临床诊断（6） 　乳腺癌转移器官的检查 ⒈骨转移检查： SPECT骨扫描，可疑转移骨骼的X线摄片。 ⒉肺转移检查：肺X线摄片，胸部CT ⒊脑转移检查： MRI或螺旋CT造影检查腹腔脏器转移检查 ⒋腹腔脏器转移检查：腹部CT造影检查或B型超声波检查 ⒌微转移检查： 骨髓细胞学检查，血、骨髓癌细胞微转移检查，PET检查。 乳腺癌的诊断组织病理诊断（1） Ⅰ非浸润性癌（原位癌） ⒈小叶原位癌 ⒉导管内癌 Ⅱ浸润性癌 ㈠非特殊性癌 ⒈浸润性小叶癌 ⒉浸润性导管癌 ⒊单纯癌 ⒋硬癌 ⒌髓样癌 ⒍腺癌 ㈡特殊性癌和罕见型癌 ⒈乳头状癌 ⒉髓样癌伴淋巴细胞浸润 ⒊腺管样癌 ⒋腺样囊性癌 ⒌粘液性癌 ⒍大汗腺癌 ⒎鳞状细胞癌 ⒏Paget病 ⒐粘液表皮样癌 ⒑类癌 ⒒未分化癌 ⒓分泌型癌 Ⅲ其它 ⒈乳腺肉瘤 ⒉乳腺淋巴瘤 乳腺癌的诊断组织病理诊断（2） 非特殊性癌比特殊性癌和罕见型癌预后差。 浸润性导管癌是最常见的乳腺癌； 小叶癌发病年龄小，多中心发生，常累及双侧乳腺，原位癌常不能扪及肿块； 硬癌常与其它癌并存，可钙化或骨化，生长慢，肿块小，浸润转移快，恶性度高； 髓样癌肿块大，位于组织深部，分界清楚，淋巴转移率低，有淋巴细胞浸润的预后好。乳头状癌部分有乳头血性溢液；腺管样癌双侧性和多中心发生，体积小；粘液性癌发病年龄大；Paget病常与其它乳腺癌伴发展慢，预后好。乳腺肉瘤发展慢局部扩展为主，淋巴转移少，有时血道转移。 乳腺