医疗核损技能培训.ppt

国寿保险江苏分公司车险人伤医疗核损培训 序 言 保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件里最为复杂也最容易引起理赔纠纷的就是人伤案件。因此，提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平，可以提高整体理赔服务质量。 现状： 人伤案件一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，而护理费、误工费是难题。统计数据表明：涉及车险人伤案件第三者责任险和司乘险的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付，而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨！这不仅增加了保险公司的赔付，更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展。 普遍问题 人伤案件的复杂性 涉及面广 医学专业特殊 法律知识的欠缺 以往的理赔方法： 2006年7月1日交强险的施行，以及相关法律法规的出台，交通事故损害赔偿将逐步走向规范化。 对于交通事故中受害人员抢救费用的支付（垫付）以及医疗费用的赔付将按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。 培训内容 一、处理车险人伤案件的总原则 二、人伤理赔材料的初审 三、病历审核 四、门诊费用的审核 五、住院费用的审核 六、治疗项目费用计算标准及参考依据 七、后期医疗费 八、护理费 九、误工费 十、住院伙食补助费 十一、死亡、伤残补助费 十二、常见案例、典型案例的分析讨论 一、处理车险人伤医疗案件的总 原则 法律依据： 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当给予赔偿。 《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡，财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内给予赔偿。 苏高法审委［2006］23号文件关于参照《机动车交通事故责任强制保险条例》审理交通事故损害赔偿案件若干问题的通知 第二条 在《强制保险条例》施行后，如果发生交通事故的机动车没有投保交强险，但投保了机动车第三者责任险且该保险合同尚未到期的，应当依照该保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任。 指导思想及要求 规范、专业、合理，按保险条例及合同约定，在保险责任范围、限额范围内进行赔付， 该赔的不惜赔，不该赔的不错赔。 总原则 发生交通事故后受害人的各项损失及需要支付或垫付的抢救费用必须符合现行法律法规，符合保险合同约定的范围； 在保险责任范围，在相应的限额范围内； 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。 二、人伤理赔材料的初审 理赔材料是否齐全？ 人伤案件索赔时需要提供的材料： 病历原件 原始发票 特殊器械检查报告 诊断证明 休息、护理证明 交通事故认定书及调解书 伤残鉴定书 工资证明 交通费用票据 其它 （如保险单、身份证、行驶证、驾驶证等） 补交材料 注： 门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调查真实情况。 特殊器械检查报告指：X线、CT、B超、核磁共振等检查报告，当有骨折、脏器破裂、颅脑外伤等较严重的损伤时，要求提供此类报告以核实受伤情况及严重程度。 住院期间可以不须提供护理证明，但根据病情需要增加护理人员的必须提供医院或鉴定机构的相关证明；出院后仍需要护理的，必须提供医疗机构的护理证明。 工资证明中，要求1200元以上提供受伤前所发工资的工资条，1600以上的提供完税证明。 交通费用票据的时间要与就医地点、时间、人数、次数相吻合。 在案件审理过程中，当发现所提供材料与病情不符，需要提供相关证明材料时，要求被保险人补交证明材料。 三、病历审核 门诊病历 审核要点： 日期 是否与出险日期相吻合 主诉 经主诉可以大致了解受伤机制 诊断 是否跟本次事故造成的损害有关 诊疗记录 要求每一次治疗或复诊都要有对应的诊疗记录，审核诊疗记录中治疗情况是否均与本次事故有关 门诊病历样本 门诊病历样本 门诊病历样本 住院病历 审核目的： 通过住院病历的审核，了解入院、出院时间与保险事