医院质量控制管理.doc

昆山广慈医院质量控制管理 一、质量控制科工作任务 1．负责组织协调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计分析和评价工作。 2．参与制定全院性的质量管理规划、质量目标、医院质量管理规章制度的主要措施。 3．协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。 4．实施医院质量教育的培训。 5．负责调查分析医院发生医疗纠纷、事故的原因，制定改进或控制措施。 二、质量控制科主任岗位职责 1．在院长领导下，负责全院的临床、医技的质量管理和院感染管理。 2．拟订全院医疗业务科的质量控制、医院感染管理方案。 3．制定质量标准，建设质量标准化体系。不断完善院级质量保证方案。完善、健全医院质量管理网络并利用该网络开展质量控制活动。 4．组织开展全院性质量教育，贯彻落实全面质量管理思想。 5．经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。 6．及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，在投拆和满意度调查中发现的质量缺陷进行深刻剖析，及时整改。 7．以技术标准、规范为依据，抓技术质量控质。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。 8．加强自身建设，不断管习质量控制新技术、新方法，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。 三、医疗质量管理制度 1．医院各部门必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2．医院建立质控科，配备专职质控医师，负责全院质量管理工作，包括：制定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。各科室建立质量管理小组，小组成员包括科室主任、护士长、质控医师(兼职)、质控护士(兼职)。 3．质量管理工作应有文字记录，并由质控科组织形成报告，定期逐级上报。 4．凡经质控医师和质控护士审签归档的出院病历，如发现乙级或丙级病历，质控医师或质控护士应负相应责任。经质控科专职质控医师审查过的住院归档病历，如在上级主管部门检查中发现乙级或丙级病历，该质控医师亦负有相应责任。 5．医院质量检查由分管副院长或院长组织，按医疗、护理、医技、设备、医德医风等系统进行。要求各系统每月进行专项检查、每季进行全面检查，并将检查情况交质控科进行汇总、通报、奖罚。 四、病历书写制度 1．病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。 2．住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。必要时（如上级医师修改和过敏药物提示）可以按规定用红笔书写或者标注。 3．病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点止确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5．病历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当自由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历： 6．整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。 7．正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录一律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名，以示负责。 8．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9．入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48小时内完成，并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的，上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中线左半侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后并签名。 10．中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医