右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识.ppt

右室心尖部起搏（RVAP）与间隔部起搏（RVSP)：争议与共识 天津医科大学总医院心血管病中心 万 征 2010.08.20 争议与共识——起搏需要考虑的因素很多…… 共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的 共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用 Wiggers C在80年前已证实了右室心尖部起搏在哺乳动物中的有害作用 近年大量循证医学证实 循证医学结果 共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的关键 减少或避免不必要RVAP的方法 AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式 AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV 争议一右室间隔何处起搏效果最好？ 右室流出道（RVOT）解剖 右室间隔何处起搏效果最好？ 1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚的区域 右室间隔何处起搏效果最好？ 争议二RVSP用何种植入技术？ RVSP用何种植入技术？ RVSP用何种植入技术？ 特定形状钢丝和传统主动固定电极 简单 成功率高 学习曲线短 可重复性好 并发症低 新的电极和输送系统 多数植入者不熟悉该输送系统和电极 需特殊培训 有明显的学习曲线 初学者并发症高 更适合精确定位 争议三RVSP如何定位？ RVSP如何定位？ X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难），可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中，但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响 体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声增加费用 RVSP定位- X线 RVOT上下限定位 LAO电极在RVOT低位间隔 RVSP定位-体表心电图 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄 游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹 I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为标准） RVSP定位- 超声 RVSP定位- 超声 共识三 RVSP的安全性和可靠性 大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和RAVP相似 右室间隔起搏也获得同样结果 理论上可降低心肌穿孔的风险 争议四RVSP是否优于RVAP? RVSP VS RVAP的临床试验 研究表明在RVOT起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的， RVSP的获益可能被游离壁起搏所抵消 目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点 方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月 结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积和EF 方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏比例分为3个亚组：对照组（ n=21，起搏比例≤10%），RVAP组（ n=28，起搏比例＞10%），RVSP （ n=32，起搏比例＞10%），随访12个月 结论： 与RVSP和对照组相比，RVAP增加失同步，在选择性患者中RVSP是可选择的起搏部位以降低传统RVAP的有害作用 RVSP VS RVAP的临床试验 目前正在进行2个RVSP VS RVAP多中心、随机、对照研究有望提供更多信息 Protect Pace研究中间隔电极定位在高位间隔 RASP研究定位在右心室流入道中间隔 主要终点均为射血分数，随访时间24~36个月 RVSP VS RVAP的临床试验 小结 高比例RVAP是有害的 目前X线联合心电图是最可行的电极定位方法 特定形状钢丝指引的电极植入方法是安全可行的，新的电极和输送系统需特殊培训，有明显学习曲线 长期RVSP是安全可靠的 小规模随机试验证实RVSP 好于或等于 RVAP，仍需大规模，长时间随访证实 PACE 2009; 32:354–362 Am J Cardiol 2010;105:1426 –1432 谢谢您的参与！ There are many factors and co-factors that can influence the decision of where to pace in the right ventricle. The overall g