侵袭性淋巴瘤的个体化治疗讲课.ppt

侵袭性NHL个体化治疗的思考 中国医学科学院肿瘤医院内科 周生余 WHO分类:各亚型比例 国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 NHL各亚型,按恶性度(预后)排列 分 类 5年存活率 间变性大细胞型(T、NK） 77 结外边缘带（MALT） 74 滤泡性 72 淋巴浆细胞型 59 淋巴结边缘带 57 小淋巴细胞型 51 原发性纵隔大细胞型 50 Burkitt样 47 弥漫性大B细胞型 DLCL 46 Burkitt型 44 套细胞型 27 T细胞淋巴母细胞型 26 周围性T细胞型 25 侵袭性淋巴瘤的现状 总治愈率50%左右，仍有很大提升空间； 临床、生物学行为、及预后具有显著异质性； 基础和临床研究加深了人们对侵袭性NHL异质性的理解； 现有的临床研究多是某局部、某层面上对疾病的反映； 治疗的标准化是相对界定群体研究的结果，个体化治疗是标准化治疗的对立统一。 侵袭性NHL内科治疗的进步历程 侵袭性NHL现有内科策略 常规化疗：CHOP金标准受到挑战！ 造血刺激因子支持下的剂量强度、剂量密集方案 免疫化疗：R-CHOP为DLBCL新标准 造血干细胞移植支持下的高剂量化疗 新化疗/生物靶向性药物的应用 个体化问题的探讨 疾病异质性的理解 DLBCL（IPI、分子预后、细胞起源） PTCL（IPI、PIT） 治疗标准化的局限性 传统CHOP R-CHOP ？？？ 临床实践中个体化治疗实施的思维模式 疾病异质性与预后 侵袭性NHL疾病异质性因素 侵袭性NHL的经典预后模型 DLBCL细胞起源 DLBCL：GC or non-GC DLBCL：分子预后因素 CD5：10%表达CD5，患者多为老年，常累及结外（尤其骨髓和脾），预后差。 bcl-2：30-60%表达bcl-2，其中20-30% t（14;18)，其余bcl-2基因扩增，阳性细胞数＞50%预后差。 Ki-67：阳性细胞数＞60%或＞80%预后差。 PTCL：不同病理类型预后 PTCL-u：PIT or IPI PTCL-u：CXCR3 和CCR4 ALCL：ALK+或ALK- 小 结 临床、生物学异质性对预后的影响，加深了我们对侵袭性NHL异质性的理解； IPI、PIT、细胞起源预后分层评估系统，目前主要作用在于预后判断、临床研究指导、依据随机对照研究比较治疗手段的优劣，真正指导临床个体化治疗的作用有限； 传统预后因素和系统在进入免疫化疗时代后，需要重新界定； 功能显像具有观察疗效、判断预后的作用，对指导临床个体化治疗的方面显示出越来越重要作用。 标准治疗的局限性 常规化疗 免疫化疗 常规化疗（非免疫化疗） First Generation C-MOPP CHOP BACOP COMLA CAP-BOP Second Generation m-BACOD ProMACE/MOPP Third Generation ProMACE-CytaBOM MACOP-B COP-BLAM III Fourth Generation ACVBP HyperCVAD CHOEP CHOP-14 CHOEP-14 CHOP作为侵袭性NHL的经典标准方案 CHOP治疗侵袭性B细胞NHL的局限性 长期生存率40％、有心脏毒性 CHOP对于IPI≥2 患者疗效较差 Burkit/Burkit样NHL效果差(3年DFS20%) 不能治愈MCL（中位生存2年，5年DFS10%) 不能控制LBL（2年DFS10%) 对预后不良及高侵袭性NHL需要