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安监手册2012.02
工 程 基 本 信 息
工程名称 工程地点 开工日期 形象进度 施工单位 监理单位 建筑造价/规模 分部分项工程 划分范围（须专家论证审查） 工程实际情况 分部分项工程 划分范围（须专家论证审查） 工程实际情况 基坑土方开挖、支护、降水工程 开挖深度≥4m，或其他情况 最大开挖深度： m
支护形式： 承重支撑体系 承受单点集中载荷700㎏以上的钢结构安装等满堂支撑体系 最大单点
集中载荷： 模板工程 滑模、爬模、飞模工程 搭设方式： 起重吊装工程 采用非常规起重设备、方法，且单件吊装重量≥100KN； 单件吊装重量： 搭设高度≥8m混凝土模板支撑工程 搭设高度： m 起重设备
安装拆卸 起重量≥300KN起重设备的安装工程 最大起重量： 搭设跨度≥18m混凝土模板支撑工程 搭设跨度： m 高度≥200m内爬起重设备的拆除工程 设备高度： m 施工总载荷≥15KN/㎡混凝土模板支撑工程 总载荷： kN/㎡ 幕墙安装工程 施工安装高度≥50m 安装高度： m 集中线载荷≥20KN/混凝土模板支撑工程 集中线载荷： kN/m 钢结构安装
工程 跨度≥36m 最大跨度： m 脚手架工程 搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程 搭设高度： m 网架、索膜结构安装工程 跨度≥60m 最大跨度： m 提升高度≥150 m附着式整体和分片提升脚手架工程 提升高度： m 地下暗挖、顶管、水下作业工程 架体高度≥20m悬挑式脚手架工程 架体高度： m 爆破工程 人工挖孔桩
工程 开挖深度： m， 总桩数： 根 其它工程 建筑起重机械 塔机起重机 台，施工升降机 台，物料提升机 台，其它： 工程其他
情况说明
年 月 日 各责任主体联系人
单位名称 职务 姓名 证件号码 联系电话 建设单位 项目负责人 安全生产责任人 监理单位 项目总监 项目总监代表 专业监理工程师 施工单位 企业技术负责人 项目经理 施工负责人 项目专职安全员 项目专职安全员 项目专职安全员 深基坑设计单位 联系人姓名 职务 联系电话 深基坑施工单位 联系人姓名 职务 联系电话 联系人姓名 职务 联系电话 深基坑监测单位 联系人姓名 职务 联系电话
工程信息变更表
变更日期 变更事项 变更依据
工程安全监督交底记录
工程名称 会议地点 工程现状 监督单位 交底人 交底日期 承接单位
各承接人 责任单位名称 姓名（签名） 职务 建设单位 监理单位 施工单位 交底摘要： 现场监督检查记录表
检查人员签名 单位工程
形象进度 检查部位及检查事项 执法文书类别
及编号 施工单位签名 监理单位签名 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 现场监督检查记录表
检查人员签名 单位工程
形象进度 检查部位及检查事项 执法文书类别
及编号 施工单位签名 监理单位签名 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 组长： 安全管理
文明施工： 土建： 检查日期：
机电： 现场监督检查记录表
检查人员签名 单位工程
形象进度 检查部位及检查事项 执法文书类别
及编号
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