医疗健康保险基本知识.ppt

常用医疗保险对卫生服务的影响 扣除保险： 共付保险 限额和巨额保险 混合型保险 扣除保险 概念：参保者在就医时先自付一定数额的费用，余下的费用再由保险公司负担，这种保险叫扣除保险。 方式：1.每次就医或累计费用 2.以家庭或个人为单位 3.可按收入定，高收入者的起付线可较高 设立原因：1.可以减少办理索赔申请的费用，降低成本； 2.一定时期内，大部分人群的医疗费用较少， 因此可以使保险费下降。 反对原因：1.增加了人们获得必需医疗服务的障碍； 2.如不按收入确定起付线，可增加低收入者 的经济负担。 医疗费用 高收入者所占比例 起付线 医疗费用分布示意图 共付保险 概念：保险双方共同承担发生了的医疗费用，双方支付部分根据共付率决定，这种形式的保险叫共付保险。（20%，80%） 优点：风险分担的同时，仍旧鼓励消费者继续寻求服务。 共付保险对医疗费用分布的影响 % 医疗费用 限额和巨额保险 限额保险：消费者医疗费用补偿有最高金额限制，超出的费用由消费者自己负担（？？）。 巨额保险：保险公司只负责超过一定限额的少数人的大笔医疗费用（？？）。 % 医疗费用 巨额和限额保险示意图 混合型保险 把扣除保险，共付保险和巨额保险结合使用的一种保险 原因：信息不对称，逆选择和道德损害 % 医疗费用 混合型保险示意图 扣除保险 共付保险 巨额保险 医疗保险供给 概念：在一定时间范围内，一定保险价格条件下，保险机构愿意并且能够提供的保险产品数量 理论假设：追求利润最大化 特点： 1）产品成本包括很大一部分是用于补偿投保人的医疗保险费用 2）保险市场与卫生服务市场不可分，“第三者付费 ” 3）保险机构承担内容加以限制 4）除经济补偿职能外，还有融通资金的金融职能。 医疗保险供给者的影响因素 供给价格 融资收益 承保能力：相当于企业的生产能力 医疗保险市场的特点 契约性 期限性 医疗保险市场存在的问题 逆选择 道德损害 风险选择 三角交换关系：“消费者-保险机构-供给者” 政府的作用 设计和规范医保市场 促进和协调医保市场的发展 监督和控制医保市场的运行 参与和弥补医保市场的不足：如预防、贫困人群等。 中国医疗保障制度 职工医疗保障制度存在的最主要问题 1.缺乏合理的医疗经费筹资机制和个人积累机制； 2.国家和集体包揽，缺乏有效的费用制约机制； 3.覆盖面窄，社会化程度低； 中国医疗保障制度 职工医疗保障制度改革 1.过程：微调------换频道； 2.目前：社会统筹与个人帐户相结合 “2+6”混合保险模式，“2+8”混合保险模式等 3.特点：1）纵向积累，横向共济 2）国家集体个人三方合理分担 3）多投保、多节约、多积累、多享受 4）强化对医患双方的制约 中国医疗保障制度 农村医疗保障制度改革 1. CMS 2.目前问题：举办主体，国家政策（包括国家投入政策）， “心有余悸”，百姓“不信任” 3.形式：1）初级合作医疗 2）风险性合作医疗 3）合作医疗保险 4）农村健康保险 5）模仿“城市医改”？？ 医疗健康保险基本知识 基本假设 没有风险就没有保险 一些基本概念 风险: 不幸事故发生的可能性 特性,风险程度,风险因素,风险事故,损失 -----特性:不确定性,灾害性,客观性,可预测性 -----分类: 按性质分: 纯粹风险（只有损失，不获利）和投机风险（有损失也可能获利，如股票） 按原因分:财产,责任,信用,人身 按原因分:自然,社会,经济 -----风险因素: -----风险事故（风险事件） -----损失（大，严重，有形，无形） 人们对风险的态度(消费者关于风险的偏好) 回避风险(绝大多数人) 即财富越多越好 喜好风险 中性 举例:资阳地区简阳县对CMS的参加情况: 20%迫切期望加入CMS (