急性冠状动脉综合征(ACS)诊断与治疗.ppt

再灌注治疗（四） （5）、溶栓疗法的优点 简便易行，适用于基层医院和急诊室； （6）、溶栓疗法的缺点 只有33%的患者接受静脉溶栓治疗 20%的血管仍然闭塞，45%的血流≤TIMI2级 达到再灌注的平均时间为45min 没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注 再次缺血的发生率高达15-30% 严重大出血发生率为0.5-1.5 再灌注治疗（五） 2、直接经皮冠状动脉介入治疗： （1）、适应症： 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓可以替代的一种方法 ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，或年龄＜75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持 再灌注治疗（六） （2）、直接冠状动脉支架术的优点 适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等） 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能 进行早期危险分层 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98% 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低 在高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破裂相对较少 严重颅内出血发生率低 住院时间缩短，医疗费用降低 再灌注治疗（七） （3）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性： 医院必须具有血管造影机等设备； 技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技术熟练； 需要一套随时到位的技术人员班子； 有可能延长开通罪犯血管时间； 再灌注治疗（八） 3、冠状动脉旁路手术（CABG）： （1）、CABG的适应症 严重左主干病变； 三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大； 两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者； （2）、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大； F、他汀类调脂药物应用 （1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。 （2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次； （3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后； G、抗心律失常治疗 1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁； 2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。 3、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器； 三、NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的诊断与处理 A、NSTEMI与UA的三大临床表现 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在20min以上 新发性心绞痛 新发心绞痛 ：CCS分级3级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（CCS分级增加 1级以上或CCS分级3级以上） 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） ———————————————————————————— 分级 特 点 ———————————————————————————— Ⅰ级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 Ⅱ级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后 Ⅲ级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 ———————————————————————————— B、UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重； 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛） C、NSTEMI的诊断 典型缺血