气管异物经验讨论-丁香园_39976.doc

/bbs/threadkeywords=气管异物昨天值班，夜间收一小孩，女，2岁9个月，以误食葵花籽1天之主诉入院。1天前误食葵花籽后剧烈呛咳，伴恶心、呕吐，无昏迷，未引起家人重视。1天来咳嗽、喘鸣明显，伴发热，精神差，拒饮食，急诊省内一知名医院，以**理由拒收入，随就诊我院，以气管异物收入我科.入院检查：T。37.9,精神萎靡。左侧呼吸音弱，闻及干罗音。吸气性呼吸困难，伴喉喘鸣，三凹征。气管听诊明显杂音（未闻及明显拍击音）我的处理步骤：1.追问病史，确认只吃了一颗瓜子2.初诊：气管异物+2度喉阻塞，（内心纠结敢不敢让去拍片），最后胸片+胸透：无肺气肿、肺不张及纵隔摆动3.期间小孩剧烈咳嗽，呼吸困难加重，立刻予以吸氧，汇报上级，联系麻醉科，准备急诊手术。4.后小孩呼吸困难减轻，麻醉科暗示麻醉风险太大，希望尽量拖到早上，我请示上级，决定先保守，密切观察，随时准备手术，然后找家属谈话，告知病情危重，如呼吸困难加重，立刻要手术，并签订同意书。5。静点抗生素+地米，夜间多次观察小孩，呼吸急促，喘鸣声减小，能闻及明显拍击音。6.今晨加做64排CT，三围重建，清楚见到瓜子在总气道内。7.急诊手术全麻，放入直接喉镜，挑起会厌，暴露声门，支气管镜斜面朝左，贴着左侧声带进入气管，推出直接喉镜，逆时针转动支气管镜，使之斜面向下，缓慢前进，发现异物，慢慢靠近并距离约1CM处，喷入丁卡因，吸引器吸出分泌物，水平位伸入鳄鱼嘴钳并顺时转动，使之上下开口，抓住异物，随镜一并推出，发现异物没跟着出来，一阵紧张，再下直接喉镜，在嘴里找到，皆大欢喜，检查异物乃一完整葵花籽，已泡涨，术毕。手术室门口拿给家属看，她妈妈感激的痛哭流涕。自己一切的辛苦，紧张.....都值了。后来上级指出我几个问题：1.支气管镜进入后，应该左手固定于口唇牙齿处，而我却拿着镜子的末端，要不怎么老感觉抖的很。2.异物和镜子退出来的时候，稍微往上抬下，使之从后联合处退出，减小刺激。3.钳子退出来过声门的时候应该是左右开的状态，而我却没有注意。我自己回想下，也有几个问题1.非常担心让她去做胸片，害怕路上出现喉痉挛、窒息，胸片和胸透该不该做？2.这种病人敢不敢拖？是不是应该当晚就把手术做了？异物不停刺激声门，出现喉痉挛了如何处理？？但如果夜间麻醉科配合不到位，是不是风险太大？3.最后异物取出后是不是应该再下一次镜子探查下写的有点长了，希望大家共同讨论，批评指正。1、正气管异物时普通的胸透、胸片不会有阳性结果，最多一个纵膈摆动！2、异物史有了，就有90%的诊断；加上与体征不符合的呼吸困难，得考虑正气管异物1.主气管的异物做胸透往往得不到太多的阳性结果，而且路上以及透视时孩子的苦恼都很容易加重呼吸困难、喉痉挛，确实很危险，我们往往不做，主要靠病史、症状、气管拍击音、两肺呼吸音若或罗音来判断。2.一旦高度怀疑是主气管异物要马上手术，lz等了一夜是很危险的，如果出现喉痉挛在科里只能做气管切开，而且长时间的缺氧容易心衰，到时手术加重心脏负担，更加危险。我们是基层医院，气管异物基本都是无麻醉下做的，减少了麻醉的准备时间，如果没有心衰，手术时间不太长，一般都很顺利如果镜子和钳子一并取出，一定要再下镜子看看，否则容易遗漏，当然这次是完整的瓜子，遗漏可能性不大1、植物性异物组织反应重、快，导致气管粘膜水肿、异物膨胀，给手术造成困难。2、作为一种常规，异物取出后，再下镜检查，一是看是否还有异物，二是检查气道粘膜情况。linjunxk：可以介绍无麻下支气管异物取出术的方法与要领以及注意事项吗？我没有见过无麻下支气管异物取出术，会不会出现声门痉挛？喉反射严重？助手在无麻下固定患儿的要领？等等；先谢谢了。 我们把无麻戏称“按麻”，就是多找几个人按住病人，一般两岁多以下的孩子没有问题，固定好头部，固定头部的医生很辛苦，整个手术中动作要轻柔，尤其是置气管镜时，等待声门开放的瞬间下镜，一般不会发生喉痉挛，术后马上肌注地米，喉水肿的几率很低，当然要注意防止门齿的松动。助手一个专职固定头部，双手卡住下颌，其他人按住四肢大关节就行。我们科这么做了几十年了，手术都很顺利，麻醉都不愿意冒风险给全麻了，当然这样有很多弊端，一直在和麻醉科沟通希望能改成全麻1、正气管异物属于绝对急症，应该尽快手术；2、如果楼主确实因为种种原因不能立刻手术，也得手头备好气管插管，万一孩子咳嗽或是活动一下，整瓜子上来了好有准备；3、诊断误吸史最重要，占90%；而胸片、胸透一般无异常；如果支气管异物，一般不会出现三凹征等明显呼吸困难。4、个人拙见，正气管异物，孩子年龄偏大！而支气管异物，大多1-2岁多见，后槽牙还没长好。自己独立完成300例气管异物取出术，也有一些体会，有