深静脉穿刺_44668.ppt

经静脉穿刺插管术 义乌市中心医院 朱伟生 颈静脉穿刺插管术是静脉系统介入技术操作的重要入路。 主要用于：中心静脉管留置，上、下腔静脉系统的介入治疗和经肝静脉门静脉穿刺等 适应症 （一） 适应症 禁忌症 （二）禁忌症 局部破损、感染。 有出血倾向者。 相关解剖 颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉伴行，位于其外后方，在胸锁关节后方与锁骨下静脉合成无名静脉，其全程走行大部分位于胸锁乳突肌深面，上1/3部分位于该肌的后缘。 方法 患者取仰卧位，头部转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。 颈内静脉进针点：选择乳突与胸锁关节连线的中点、胸锁乳空肌后缘。 方法 颈内静脉进针点接近颈内静脉自然走行方向，穿刺过程中不必触摸颈总动脉搏动，只要针尖所向不越过同侧胸锁关节，多不会刺中颈总动脉。 为使静脉充盈良好及充分展开颈部，可垫高颈部，头后仰并转向对侧。 穿刺时针尖指向同侧胸锁关节，与冠状面角度约为30度，进针深度约3-5cm。 方法 针尾与连接管及5ml注射器相接。 术者穿刺时，用装有肝素盐水的注射器回抽以保持一定负压，一旦顺利回抽暗红色血液， 顺利送入导丝至右心房，即说明穿刺成功。 穿刺时针尖偏内，有可能刺入颈总动脉，此时抽得回血呈鲜红色，应拔针，稍加压迫止血后重新穿刺。 颈静脉和锁骨下静脉入路及穿刺点示意图 置 管方法 （三）置管方法 外套管针直接穿刺法：(现基本不用） 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿童用18~20号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。 钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 中心静脉置管分类 （四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。 目前多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 （五）常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 前路 体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路 体位： 同前路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 后路 体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易