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类固醇糖尿病 中日友好医院 内分泌科 李光伟 糖尿病的分型 Type 1 Type 2 Other Specific Type Drug or chemical-induced Glucocorticoids-induced in SARS Gestational Diabetes Mellitus(GDM) 类固醇糖尿病的临床 类固醇糖尿病是指由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮质过度分泌或外源给予)所导致的一种糖代谢障碍. 在糖尿病分型中属于继发范畴。 类固醇糖尿病的病理生理基础 糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)是由肾上腺皮质束状带分泌的类固醇激素，属21碳甾体。GC的命名是因为它对糖代谢的重要影响. 它在调节脂肪、蛋白质和水盐代谢，维持各组织器官的正常生理功能，减轻过度的应激反应上也发挥着重要的生物学作用，是维持生命所必需的激素。 GC升高血糖的经典机制 (1) 刺激肝糖原异生。提高肝糖原异生关键酶—葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK) 的活性，促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸，脂肪分解释放游离脂肪酸，增加肝糖原异生的底物等。 (2) 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。高浓度GC不仅能抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统的作用。 (3) 增加肝糖原合成。GC的这一作用是通过提高肝糖原合成酶的活性来实现的。 (4) 对胰高糖素、肾上腺素、生长激素的升糖效应有“允许”和“协同”作用。 GC的升糖作用与胰岛素的降糖作用相拮抗，在正常情况下，二者相互协调共同发挥着调节血糖的机能。 当GC过低时，机体会发生低血糖，过多时，可拮抗胰岛素作用—即产生胰岛素抵抗，最终导致糖耐量受损，糖尿病。 ? 类固醇糖尿病的临床特点 柯兴氏综合征(ACTH依赖性或非依赖性)患者由于肾上腺皮质过度分泌GC，约30-40%发生糖尿病。 由于GC具有减轻感染性和非感染性炎性反应，减少渗出，免疫抑制，抗休克，抗毒素等药理作用，被广泛应用于治疗免疫系统、呼吸系统、心血管系统、造血系统的疾病等。 GC的药理特性恰是一把“双刃剑”，在发挥治疗作用的同时，也可能产生一系列副作用如并发糖尿病、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡等。 有关应用GC后糖尿病的发生率因病情、研究例数、剂量和疗程而报道不同，约在10-40%左右 GC导致糖尿病的发生过程中具备与2型糖尿病发病相似的一些特点，即胰岛素抵抗—B细胞功能受损—IGT/糖尿病两步曲. 与2型糖尿病不同点 1.1?? 病情发展较快，且具有可逆性: 一些模拟研究展示了非生理剂量的GC能很快对人体正常的胰岛素分泌功能和糖代谢造成损害 Hollingdal报道健康志愿者口服强的松龙30mg/日，6天后即可产生空腹状态下的胰岛素脉冲分泌节律受损和第一时相胰岛素高分泌 利用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术的一项研究发现10例健康志愿者口服地塞米松4mg/日，4天后的空腹及OGTT2小时胰岛素水平与基础值相比分别升高了2.3倍和4.4倍，而葡萄糖清除率下降了34%，同时血游离脂肪酸、瘦素水平也明显增高. 研究报道临床上GC诱导糖尿病发生的平均时间为6周，但也可以发生在治疗的任何时候。 我院收治的132例重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory sydrome, SARS)患者的临床资料，结果显示这些既往无糖尿病史的病例在GC治疗期间约36.3%发生了糖尿病，发生糖尿病的平均天数为17.5天，最短为7.7天 类固醇糖尿病发生的相关因素 GC剂量和疗程与糖尿病发生密切相关。 但无论是在正常人还是在病例研究中均发现GC剂量似乎是更重要的影响因素： 地塞米松6mg/日?3天和2mg/日?3天，每组10例，采用微小模型分析方法发现，与基础值相比，胰岛素敏感性在高剂量组和低剂量组分别下降了69%和46%，葡萄糖清除率和胰岛素敏感性?胰岛素曲线下面积(反映胰岛素介导的葡萄糖摄取和抑制肝糖生成的一个指数)下降仅发生在高剂量组，而在低剂量组无明显变化。 GC的大样本病例对照研究中(n=11855)，氢化考的松每日增加40mg，80mg，120mg，?120mg；糖尿病发生的危险分别增加1.77倍，3.02倍，5.82倍，10.34倍 器官移植后糖尿病(Posttransplant diabetes, PTDM)是GC抗排异治疗中发生的主要副作用之一，Hjelmesaeth分析了173例肾移植10周后患者的临床资料，IGT发生率为31%，PTDM发生率为18%。 多因素分析显示强的松龙日剂量与PTDM和IGT发生独立正相关。在风湿病的治疗中也看到了GC剂