类风湿关节炎的早期诊断和治疗_34303.ppt

类风湿关节炎的早期诊断和治疗 早期RA的诊断和识别是关键 早期采取相应有强度的治疗 控制病情活动性和破坏性 保存关节功能 早期RA的特点 不一定符合现有RA诊断标准 75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。 在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有关，HAQ评分高以后缓慢增加 骨密度下降 从三种不同转归来看早期关节病的病因（%） 判断早期RA预后的指标 Visser等 Brenan等 SIGN （荷兰） （英格兰） （苏格兰） 共同点 有活动病变的关节数 ≥3 ≥2大关节 许多 RF（+） + + + X片破坏度 重要 未测 重要 病程 6月 3月 未测 MTP压痛 重要 重要 未测 不同点 晨僵 重要 不重要 不重要 ESR/CRP? 不重要 不重要 重要 功能差 不重要 不重要 重要 社会因素 不重要 不重要 重要 抗CCP抗体 重要 未测 未测 早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标 持续性?病变 破坏性? ?病变 症状时间 ≥6周,6月 2 0 ≥6月 3 0 晨僵≥1小时 1 1 关节≥3个 1 1 MTP（双侧）压痛 1 2 RF（+） 2 2 抗CCP 3 3 X片破坏病变 2 无限 对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见 赞同 现有标准不能诊断早期RA (eRA ) 现有认识可将eRA分为不同预后的亚型 应据预后给药，包括昂贵新药 不赞同 现有认识仅限于专科医师， 基层医疗工作者尚不掌握 将无法与以往材料的结果比较 目前对RA的认识仍不够完整 对RA诊断的共同认识 目前尚不宜制定新的RA诊断标准 制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准 需国际间协作和共识，并定期修订 治疗RA的目的 控制和预防关节的破坏 控制和预防关节功能的丧失 减轻症状，提高生活质量 DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程 减慢关节骨破坏，改善关节功能 改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似 对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论 小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏 美国风湿病学院（ACR）治疗RA的指南 ArthRheum 2002, 46: 328-346 RA治疗措施 非药物治疗 教育 体疗 职业治疗 理疗 药物治疗 NSAIDs DMARDs（SAARD） 皮质激素 RA治疗开始前的检查和记录（一） 主诉 关节痛程度 晨僵时间 乏力时间 关节功能受限度 体检 炎症的关节数（压痛、肿胀） 关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、 肌腱病变和畸形） 关节外表现 RA治疗开始前的检查和记录（二） 实验室 血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 大便潜血、关节液分析? 其他 关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计 X片 受累关节的X片 判断RA活动性指标（一） 每次就诊时必须记录项目 关节痛（VAS） 晨僵时间 乏力时间 炎症的关节数（压痛、肿胀） 功能受限度 定期检测项目 功能状态 血沉/CRP 受累关节的X片改变 判断RA活动性指标（二） 对药物治疗反应的其他项目 医师对疾病活动度的判断 病人对疾病活动度的判断 生活质量和功能的标准问卷 ACR对RA临床改善的判断标准 RA的DMARDs治疗（二） ACR治疗RA的纲要 RA有胃肠严重不良反应高危性者而需用NSAIDs时可考虑下列措施 小剂量泼尼松 非乙酰化柳酸盐 高选择性COX-2抑制剂 NSAIDs与胃肠保护剂并用（但不是常规使用） 非选择性NSAIDs和高选择性COX-2制剂的异同 美国疼痛学会关节痛药物治疗指南 了解疼痛程度及关节功能 关节痛治疗，包括OA及RA 轻度 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 中- 重度伴关节炎症 COX-2型NSAIDs 非选择性NSAIDs 非选择性NSAIDs与胃肠保护剂并用 重度 阿片类 对上述治疗无效者 关节炎诊治必威体育精装版进展全国继续医学教育