糖尿病医学营养治疗指南_48844.doc

《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》 —糖尿病肾病营养治疗 北京协和医院 陈伟 ? 今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。 首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。 可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5 — 10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一步的降低，最终进入到终末期的肾功能。 因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。 而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。 1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。 但是如果单纯的应用低蛋白饮食，又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。这个时候可能需要配合 α- 酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。 在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。同时能够有效的改善GFR的一个水平。 有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。 接下来我们介绍一下糖尿病肾病治疗的相关内容。 首先基本原则是希望能够限制蛋白质的摄入，不论是在I型糖尿病患者，每天的血糖能够下降28%，还是II糖尿病患者的血糖水平下降，胰岛素敏感性的增加。那么在正常人的情况下进行限制蛋白，可以使得肝糖原的输出减少，糖异生减少、血糖水平能够下降21%。 为什么低蛋白饮食配合 α- 酮酸会对于糖尿病有如此之多的益处？从机体方面我们应该如何去看待？可以看到坚持低蛋白饮食有助于改善肾脏的血流动力学的情况，能够促进蛋白质合成代谢，减少蛋白尿的发生，改善局部的RAS系统所担负的作用，并且防止产生过量的过氧化物质，能力增加降蛋白尿的作用，减少代谢性酸中毒，纠正胰岛素抵抗和脂质代谢的异常，能够有助于改善消化道症状，纠正甲状旁腺功能亢进症的情况，防止盐摄入过多造成的损伤。 在2005年由肾脏病学会以及内分泌学会共同来制定了我国第一部慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识。那么根据疾病的分类，仍然分为透析前和透析后，那么透析前由非糖尿病患者分为CPD1到2期、3期，以及GFR的重度的下降。 而在糖尿病方面，进入到临床肾病期，当GFR开始下降的时候，就应该开始考虑限制蛋白质的摄入在0.6g/kg/d。这里面的酮酸制剂是按照0.12g/kg来提供。此外在透析后的患者，不论是维持性血液透析，还是维持性腹膜透析，补充垂足的蛋白质的营养以及充足的能量能够有助于能量的代谢。 在透析前要求糖尿病并发CKD1-4期的患者的饮食蛋白摄入量在0.8g/kg。传统观念只注重了血糖的控制，限制蛋白质的摄入对并发CKD1-4期的糖尿病患者是同样重要的。除了限制高蛋白入量之外，还要注意质的控制，蛋白以高省物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白。 其中优质蛋白和非优质蛋白主要是根据氨基酸的构成与人体血浆内氨基酸的构成有一定的关联。因此应该鼓励慢性肾脏病的患者尽可能的多摄入优质蛋白质，包括蛋类、畜肉、禽肉、水产品、奶及制品以及大豆和其制品，而非优质蛋白主要是包含在豆类的食品、杂豆类的食品、面筋类的蛋白，动物及水果的蛋白，再有就是坚果类的蛋白。 值得一提的是大豆蛋白在植物种属于优质蛋白质，因为其生物价也是非常高的，那么同时大豆蛋白中含量丰富的抗氧化、抗血脂的作用，它的有效成分以及保持一个低GI食物的摄入。 单不饱和脂肪酸为主的橄榄油和山茶油，而多不饱和脂肪酸主要是在必需脂肪酸，如 α- 亚麻酸、亚油酸等。再一类是植物的载醇，来自于植物。对于不推荐的脂肪主要是胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸三种类型。 三大功能物质除了脂肪、蛋白质之外，剩下的就是碳水化合物，那么碳水化合物的选择，对于肾脏病患者在透析前，那么有利的碳水化合物包括纯淀粉类的东西，