结核性脑膜炎诊断与治疗进展_31251.ppt

结核性脑膜炎诊断与治疗进展 结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis，TBM)是结核杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，脑实质及脑血管亦常受累. TBM约占活动性结核病的l％，是最常见的肺外结核病. 约有30％的TBM患者虽经抗结核治疗但仍死亡，早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素. 临床表现 临床表现TBM无特征性I|缶床表现，常见症状为头痛(50％一80％)、发热(60％一95％)、厌食与体重减轻(60％一80％)、呕吐(30％一60％)、畏光(5％一10％)；常见体征为颈抵抗(40％一80％)、神志改变(30％一60％)、颅神经损害(30％一50％)、精神异常(10％一30％)、偏瘫(10％一20％)、截瘫(5％一10％)、癫痫(成人5％，儿童50％) 脑脊液检查 结核分枝杆菌病原学检 结核性脑膜炎的病情分级 英国医学研究委员会将结核性脑膜炎的病情严重程度分为：I级：Glasgow昏迷量表评分15分，无局灶性神经系统体征；II级：Glasgow昏迷量表评分11一14分，有局灶性神经系统体征；11I级：Glasgow昏迷量表评分10分或以下。 结核性脑膜炎的临床诊断 Thwaites标准: (1)确定诊断(Definite)：CSF中发现结核分枝杆菌。(2)TBM可能 (Probable)：满足下列3条中的1条或以上：①CSF以外发现结核分枝杆菌；②x线发现活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。(3)TBM可疑(Possible)：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②CSF中以淋巴细胞为主；③病史超过5 d；④CSF与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥CSF黄色外观；⑦有神经系统定位体征。 国内去除CSF黄色外观和神经系统定位体征，而增加CT或MRI异常和眼底异常2条指标；该研究还建议当TBM可疑的诊断成立，即应开始抗结核治疗，尤其在TBM病情危重时。 结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别 年龄(岁)：36(+2分)，36(0分)； 血白细胞数(106／L)：≥15 000(4分)，15 000(0分)； 病程(d)：t6 d(一5分)，6 d(0分)； CSF白细胞数(106／L)：／900(3分)，900(0分)； CSF中性粒细胞比率：≥75％(4分)，75％(0分)。 如总得分≤4则支持结核性脑膜炎，总得分4支持化脓性脑膜炎. 抗结核治疗 治疗原则(1)早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则；(2)选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药物。 抗结核化疗方案 今年6月英国感染学会发表的结核性脑膜炎治疗指南中将异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)列入核心抗结核药物，第四种药物可选用乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)或氟喹诺酮类中的一种，一般选用乙胺丁醇. 该指南推荐的成人结核性脑膜炎抗结核方案为： INH 300mg／d，口服，12个月； RFP 450 mg／d(体重50 kg或600 mg／d(体重≥50 kg)，口服，12个月； PZA 1．5g／d(体重50 kg)或2．0 g／d(体重≥50 kg)，口服，2个月； EMB 15 mg／kg，口服，2个月。 由于中国人有80％属INH快代谢型，与西方人有别，而快代谢型的血及脑脊液药物浓度仅为慢代谢型的20％一50％。INH可用至600—900 mg／d，iv，3个月后减量口服。 糖皮质激素联合抗结核药物的应用 在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少结核性渗出物， 降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率， 减轻继发性脑血管炎， 促进脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障. 糖皮质激素能降低TBM患者的死亡风险[RR=0．78，95％CI(0．67，0．91)，n=l 140]。此外，神经系统后遗症的风险也有降低[RR=0．82，95％CI(0．70，0．97)，n=720]。激素使用的副作用包括消化道出血、感染和高血糖，但均较轻微而且可防治。表明糖皮质激素能降低TBM患者的死亡风险，并能降低神经系统后遗症的风险 。 发病时昏迷、CSF蛋白定量3 g／L是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，CSF细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。但即使经过适当的治疗，仍有约三分之一的TBM患者死亡. * *