美国医疗保险制度_36868.doc

美国医疗保障制度研究综述 直到20世纪，美国几乎没有任何医疗保险计划。1930年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。1935年的罗斯福新政推出了社会保障法，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。直到1965年，美国国会以1935年社会保障法修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人医疗援助计划。标志着美国医疗保险正式纳入国家计划。随后的几十年里，有人提出全民健康保险，但是因为种种压力都铩羽而归。随后克林顿入主白宫，于1997年通过的州儿童健康保险计划。将健康保险的范围扩展到了儿童。这是继Medicare和Medicaid以来在医疗保障范围方面最大的进展 总的来说，美国的医疗保险体制分为： （1）社会医疗保险 联邦政府建立了三种社会医疗保险，分别是老年“医疗照顾”保险（Medicare）和贫民“医疗救济”保险（Medicaid）。 以及为儿童服务的儿童健康保险计划（SCHIP） 医疗照顾计划该计划是为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地 受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳500—600美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、 输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用 医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。 私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross Blue Shield，简称BCBS）组织。蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。所有 蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫WellPoint公司，跨14州经营。 现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，称为 Healthcare Provider，而保险公司称为Third-party Payer。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。 管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类： 1. 医疗保健组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO） 2. 优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO） 3. 混合型组织（Point of Service Plan，简称POS） 4. 按人数承包医疗（Capitation Plan） HMO的管理式保险计划，其保险费相对便宜，看病除付少量的挂号费外（70美元挂号费自己付20%，其余由保险公司支付），基本上不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在2.1万美元，属美国较低收入者。 如果参加者是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。如果参保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女，当然每个月交纳的保费也相应多一些。 PPO的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。 混合型组织（P