老年糖尿病的药物治疗选择和进展_34204.ppt

老年糖尿病的药物治疗选择和进展 高建苑 黄晨 徐先橘 苏惠 张华 第四军医大学第一附属医院惠宾病房 西安 摘要 老年人2型糖尿病发生继续在增长。 尽管1型糖尿病寿命明显延长，影响老年患者的糖尿病95%以上仍然是2型糖尿病。 受影响的这部分人群，包括大于65岁的男性和女性，他们可能同时存在一些糖尿病容易产生的疾病和使糖尿病的处理复杂化。 除了生活方式的变化外，年龄相关碳水化合物代谢的内在变化是导致糖尿病的重要原因。 严格的血糖控制的长期结果在老年患者的意义还不清楚。然而，2型糖尿病处理的基本原则从本质上讲与年轻或中年患者一样。 生活方式的改变仍然是控制糖尿病的基础。 当饮食和锻炼不能达到良好的血糖控制，口服药物或胰岛素的治疗就是适应症。 近新上市的降糖药物和新型的胰岛素制剂可以应用于老年患者。 然而，老年人对代谢和药物排泄的药物动力学的影响必须考虑进去。 尤其必须记住老年患者容易产生低血糖的危害，应该尽量避免发生。 饮食和营养治疗 ? 许多糖尿病患者在确诊后的最初几年里单纯的饮食控制就可以使血糖控制良好。但是，大多数患者不久随着病程的进展就需要药物治疗。饮食的控制最具有挑战性。 然而，许多老年患者尤其是家庭护理的老年患者容易产生营养不良。在老年糖尿病患者的医学营养的治疗必须以肥胖和营养不良两者都为目标。 在媒体上宣传的时尚饮食通常无足够的科学根据，通常引起一般人群关于营养的混乱。 从总体上来讲，碳水化合物的数量比碳水化合物的消化吸收的来源重要。对食物血糖指数的研究是有争议的。当今，强调对碳水化合物数量的需要而不考虑其特殊的来源是更实际一点。 ●高胆固醇血症在老年糖尿病患者是重要的心血管疾病的危险 因素。尽管一些研究关注低胆固醇血症增加癌症或出血性中风 的危险，但是发现低胆固醇血症在家庭护理老年患者的早死的 预测因子, 最近的临床研究显示至少在82岁以下的患者通过生 活方式药物高胆固醇血症的益处已经超过了其危险性。 ●蛋白质在老年患者按 0.8 g/kg给予就已经足够了。但是，在慢 性疾病或分解状态下，为了维持正氮平衡可能需要量增加。 ●除非有维生素和矿物质的缺乏，一般不建议补充。 ●老年糖尿病的饮食方案必须根据患者的饮食习惯、运动和代 谢控制目标进行个体化的控制。年龄相关的生理变化例如味 觉和嗅觉的变化必须考虑进去。 ●营养不良、肾功、多种药物应用和抑郁的原因必须进行评估。抑郁可以引起食欲不振需要给予更多的热量以防止营养不良。相对“健康”少数老年超重糖尿病患者，中等程度的体重减少可以使血糖控制得到明显的改善[7]。 锻炼治疗 ● 在老年人中进行体育锻炼非常有益。可能的益处包括增加胰岛素的敏感性、降低血脂、血压的处理、增加骨密度、减低高凝血症的危险等。更重要的是体育锻炼活动能力的积极影响，减少摔倒，改善心理健康和提高生活质量。 ●坐位的锻炼方式是现实的，是坚持确保锻炼方案进行最重要的。 ●对胰岛素治疗的患者应该进行增加运动胰岛素敏感性教育和避免发生低血糖的恰当指导。例如，优选腹部为胰岛素的注射部位而不选运动肢体为注射部位， 胰岛素吸收发高峰时尽量避免活动。每次活动时必须有10分钟的热身， 运动结束时必须有15分钟左右的降温期。 药物治疗 现有5种不同的药物以降低高血糖为目标。 有不同作用机制。 在老年糖尿病患者选用降糖药物时，必须记住每种降糖药物的效果、半衰期、作用持续时间、代谢途径、药物的相互作用、副反应、安全性、方便性和药物的成本。 磺脲类 ? SFU主要潜在的缺点体重增加和低血糖的发生。 SFU最常见的并发症是低血糖，随着年龄增加而增加。代谢和排泄的差异有助解释一些制剂低血糖的发生率更高一些。没有临床证据证明那一种药物更优越些。在第一代SFU中, 氯磺丙脲尤其在老年患者中应该避免应用。 在第二代SFU中，格列吡嗪尤其适合老年和轻度肾功能不全的患者。因为主要通过肝脏代谢无活性的产物，减少了低血糖的发生。而且，其长效制剂允许患者一天一次或二次的服药增加了患者的依存性。相反，格列本脲在老年患者应用时应该特别小心。活性产物主要在胆汁和尿排泄，的确可以引起低血糖[9]。 苯甲酸衍生物 瑞格列奈 （Repaglinide ，a benzoic acid derivative） 更新的这类制剂那格列奈 (nateglinide,a phenylalanine derivative) 是这类制剂的典型代表。药物动力学主要目标控制餐后高血糖。这类制剂真正的优点仍然不能决定。然而，半衰期短，刺激餐后胰岛素小量、短暂脉冲式的释放，只有餐后中等程度分泌几小时。结果，使餐后血糖急速升下降作用更大而晚发性低血糖发生的危