脊髓型颈椎病治疗_28966.doc

关键词脊髓型颈椎病治疗进展 脊髓型颈椎病（cervicalspondyloticmyelopathy，CSM）是在颈椎间盘退变的基础上，引起四周骨与软组织的继发改变，造成颈椎管狭窄，压迫颈脊髓，从而出现一系列的症状与体征。该病复杂，起病缓慢，脊髓受损后往往出现不可逆的改变，治疗难度大，效果较差。早期的正确诊断，及时合理的治疗可显著增加疗效，提高患者的生活质量。现就近年来脊髓型颈椎病的治疗现状综述如下。 1 CSM的诊断及临床特点 CSM的诊断依据为临床表现、体格检查和影像学检查［1］。早期表现有颈部不适、疼痛，上肢麻木、无力，手部精细运动功能减弱，躯干紧束感，下肢快速步态困难、踩棉花样感，Hoffman征阳性或动态Hoffman征阳性。晚期表现有行走不稳、常规步态困难、大小便异常、下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛及Babinski征阳性。MRI能直接显示CSM的部位，退变程度及与毗邻组织的关系，对CSM的诊断、鉴别诊断、治疗方法选择和预后判定均具有重要价值［2，3］。目前CSM的诊断标准为：a）具有颈髓损害的临床表现；b）X线片示颈椎退变，MRI证实骨赘压迫脊髓；c）除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病。 2 CSM的非手术治疗 非手术治疗并非消极，仍然是属积极的治疗，其主要目的是保护颈椎不再受到异常损害，减少创伤，缓解疼痛，并恢复颈椎生理曲度。研究证实，采用局部制动、牵引、理疗、以及服用活血通络药物等可以明显改善颈椎四周组织血液循环，减轻神经水肿，消除炎症反应，从而缓解症状。枕颌吊带牵引治疗颈和上肢痛可能有效，不过有些人行轴位牵引后疼痛增加，神经症状恶化。推拿应视为禁忌，因为颈过伸可使椎管和椎间孔进一步狭窄，刺激椎间软组织进一步肿胀，压迫脊髓。硬围领制动可减少颈椎活动及骨赘对神经根刺激引起的神经组织肿胀、炎症反应。颈椎制动和卧床对治疗颈痛和上肢痛急性发作有效。良好的工作和睡眠姿势，对保持或恢复颈椎生理曲度是十分重要的措施。研究表明，颈椎过度前屈，颈后部肌肉、韧带受到牵张损害，硬膜囊后壁也受张应力刺激，对脊髓形成压应力，假如椎管前方已有骨赘或椎间盘突出，则可形成脊髓的压迫。和其他退性行关节病一样，服用非甾体类药物、类固醇硬膜外注射对神经痛有暂时缓解作用。对非手术治疗的患者应密切随访，告知患者若出现四肢乏力、痉挛或双下肢行走不稳等症状时，应及时就诊。建议患者每8～12周检查一次，若无症状加重迹象，可每半年随访一次。 3 脊髓型颈椎病与神经内科疾病 脊髓型颈椎病患者往往同时伴有神经内科疾病，其诊断应与具有相似症状的神经内科疾患进行认真鉴别，从患者复杂的主诉中归纳出脊髓型颈椎病的高度统一症状，并结合体征、影像学表现综合分析，否则不予诊断。脊髓型颈椎病合并上运动神经元疾病，如肌萎缩型脊髓侧索硬化症等神经内科疾病时，则必须综合判定，其疾病的发展、症状的加重、是否以颈椎病为主要方面，假如是颈椎病的发展导致病情加重，此时应在神经内科协同下，行颈椎病的外科干预，否则行内科处理，骨科随访。 4 手术时机选择 脊髓型颈椎病如保守治疗无效，经手术干预可能达到阻止病情恶化，而手术时机的选择是一项非常复杂的理论和临床实践的综合过程。手术时机选择在可能发生严重不可逆转的神经功能丧失之前进行最为合适。根据颈椎病自然病程的研究，70％～80％脊髓型颈椎病患者具有进行性发展的特点，因此多数学者认为，脊髓型颈椎病一经诊断就应考虑手术治疗。至于手术时机，通常认为在临床发病后6个月内为限。有明确的脊髓功能障碍者，不宜观望和消极等待，外科干预是恢复脊髓功能的重要手段，多数作者主张早期手术减压，以使受压脊髓得以恢复。但并非所有患者均可获得理想疗效，临床研究发现，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长，脊髓损害越重，疗效越差［4］。尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。 5 手术治疗 脊髓型颈椎病的手术适应证为：a）保守治疗无效，症状、体征加重；b）脊髓压迫症状持续6个月或以上；c）脊髓压迫比率小于0。4；d）脊髓的横断面积小于40mm2。手术治疗目的是解除对脊髓的压迫，同时保持脊柱的稳定。衡量手术效果的标准［5］为：脊髓是否得到彻底减压，是否恢复了正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度，是否恢复了和脊髓相应的椎管容量和形态；是否创伤最小，并发症最少；是否功能有较好的恢复，有较为持久的疗效。 51术式选择 脊髓型颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底减压，稳定颈椎；后路手术的目的是扩大椎管，解除脊髓压迫。从手术选择的角度可把脊髓型颈椎病分为两类：a）脊髓多节段受压，尤其是腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化，常采用后路椎板成形、椎管扩大术（双开门、单开门）；b）脊髓单节段受压，而椎管与椎