脑卒中诊断治疗_38145.doc

写在课前的话 缺血性脑卒中在我国发病率逐年上升，严重危害人民的健康。因导致卒中的病因纷繁复杂，给诊治带来了巨大困难。本课件提出缺血性卒中的规范化诊治，即分层诊断与治疗，较好地理清了诊断思路，为治疗提供了便利条件。 一、缺血性卒中的流行病学特点 2008年国外文献报道，自上世纪70年代至目前截止，脑卒中治疗概况回顾性研究显示：高收入国家脑卒中发病率逐年降低，已降低42%；而低-中等收入国家发病率却逐渐上升，增幅大于100%。2008年全国第三次死亡原因调查显示每年因脑卒中死亡的人数超过1百万，是冠心病死亡人数的3倍，已位列第三大死因，严重影响我国人民的身心健康。因此我国防止脑卒中的任务更为艰巨。我国从1993年至2003年，据卫生部统计，脑血管病治疗费用逐年增加，其速度远远超过GDP的增长。 尽管我国已投入大量的财力和人力，相比较美国卒中医疗服务质量，多个关键指标，无论是入院后治疗，还是出院时状态，我国均处于劣势，甚至有些指标明显差强人意。 二、缺血性卒中的检查 卒中是多病因构成的临床综合征，诊断过程往往十分复杂。 （一）临床检查 1.首先需要采集病史信息：如发病时间、病史演变、诱发因素等。关于诱发因素需注意几个方面：一是需考虑患者体位。患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中发作，一般考虑发病机制可能是血液动力学。二是远距离乘机，突然发病，考虑下肢静脉血栓可能性大，原因多为卵圆孔未闭（PFO）。三是患者情绪激动时发病，提示脑栓塞的可能。另外需要注意到患者整个病情的时间演变。 2.其次，需要（1）测量血压，对脑卒中患者，双侧血压的测量十分重要，因可发现锁骨下动脉狭窄。（2）颈动脉触诊，可徒手操作。见图1。（3）脑动脉供血区听诊，有四个听诊区：颈内动脉听诊区，主要听颈内动脉分叉处；椎动脉听诊区；锁骨上动脉听诊区；眼动脉听诊区。听诊时需在患者安静的情况下，甚至在屏气时，做相应、适当的压迫后才可以听出杂音。见图2。 血压测量（双侧） 触诊 触诊 图1临床检查方法 图2 脑供血动脉听诊 （二）结构影像学 a. 区域梗死 b. 显著皮质下梗死 c. 弥散小梗死灶 d. 边缘带梗死 图3脑卒中常见病变 图3显示脑卒中常见的病变改变。a皮质区域梗死，导致这种梗死的原因可能是栓塞，亦可能是血栓形成；b显著皮质下梗死和c弥散皮质下小梗死的成因基本上是栓塞，往往均是近端动脉栓子脱落，而不是血栓形成；d边缘带梗死，即常说的分水岭梗死，一般是由稳定或易损斑块引发狭窄造成低血流动力所致。常见的结构影像学检查工具中CT因其便捷、价廉排在首位。但CT检查亦有缺点，即在脑梗死的早期，常出现假阴性结果。一般而言，需6小时之后，CT才能检测出阳性病变。而MRI较CT具有明显优势：备有较多序列，更为重要的是能及早发现梗死。DWA，特别是B1000-B1500序列在脑梗死的15分钟之内即能够发现梗死灶，给临床诊治提供更好的帮助。 （三）脑血管检查 脑血管检查主要判定两个方面：一是动脉狭窄程度的判定；二是判定斑块是否稳定。狭窄程度检查最简单易行的是颈部动脉的双功能B超，其他如TCD、CTA、MRA／CEMRA和DSA均可提供脑供血动脉狭窄程度的判定。B超因其价格低廉成为首选检查方法，但其不足之处在于检查范围相对较小。TCD由于受操作者技术水平的影响较大，所以在医院的应用并不十分广泛。有些患者因操作者的因素，出现较高的假阴性率。CTA现今发展迅猛，目前的检出阳性率等同于DSA。MRA／CEMRA均存在夸大血管狭窄程度的弊端，且费用昂贵。DSA检查目前是动脉狭窄程度的金标准。关于斑块稳定程度的判断，颈部动脉双功能B超最为可靠，但因在颈部血管检查的范围太小，对颅内检查尚无能力达到，而其他检查，如CTA、MRA／CEMRA和DSA均是间接判断斑块是否稳定，可靠程度有待研究。抽血化验中特异性髓反应蛋白较为可靠，但受影响范围较广，如发热即可影响特异性髓反应蛋白的敏感性。 （四）心脏和主动脉检查 心脏检查最常见的影像学检查是经胸超声TTE，但该检查存在的问题是有些病变，如左心耳病变，往往是检查的盲区，此时需选用其他检查。现今采用的是经食道超声，操作较为复杂，仅在患者需要时进行。所以一般先经胸超声后，必要时才选用经食道超声检查。最大的优点在于可以发现卵圆孔是否存在未闭的情况。这为进一步诊治心源性栓塞或是医源性栓塞均有较大帮助。见图4。 图4 心脏检查 （五）全身动脉检查 众所周知，脑血管病是综合征，全身各系统血管均可能存在异常。所以，除外对脑血管的检查，还需进一步筛查其他部位的血管，如肾脏部位的血管、股动脉、下肢血管等。近年来，学者注意到对主动脉弓血管的筛查在诊断脑血管病发病机制方面具有重要作用。该部位的筛查，可采用B超或是CT做进一步检