膀胱损伤的诊断与治疗_39004.ppt

膀胱损伤的诊断与治疗 九龙坡区第一人民医院外一科 徐建中副主任医师 膀胱损伤特点 膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤中较肾、尿道为少。膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，上有腹腔脏器遮盖。空虚时很少为外界暴力所损伤。但在膀胱充盈时因其壁紧张而变薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，在遭受外力时易受损伤。根据近1O年的文献报道，医源性膀胱损伤逐渐上升，已占膀胱损伤的很大比例，特殊性膀胱损伤也逐渐有上升趋势。由于剖腹产的增多，过去较常见的难产所致膀胱损伤临床上已很少见。 一、损伤类型 1、开放性膀胱损伤 2、闭合性膀胱损伤 3、医源性膀胱损伤 开放性膀胱损伤 平时很少见，主要由战场上的弹片、子弹或外界锐器暴力所致，常为贯通伤，多伴有复合伤，如直肠、阴道损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 经下腹部开放性膀胱损伤，现在多为刀刺伤。伤口深时损伤可累及直肠、阴道和腹腔脏器；伤口浅，尤其膀胱充盈时损伤累及脏器并不多。 经会阴开放性膀胱损伤，较少见，多为刀刺伤、车祸伤、高处坠落时坚硬物刺伤所致。往往与膀胱充盈状态无关。 闭合性膀胱损伤 闭合性膀胱损伤是较为常见的膀胱损伤类型，与膀胱充盈状态密切相关。损伤的严重程度除与外界暴力的强弱有直接关系外，膀胱在充盈状态下也易受损伤，发生破裂。 暴力性损伤，即当膀胱充盈，下腹部遭撞击、挤压、爆震时最易出现的损伤，以撞击伤、挤压伤、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最为多见I卜 。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。 非暴力性损伤，即膀胱异常充盈时腹压突然增高，导致膀胱损伤。膀胱原有病理性改变，在膀胱极度充盈时均可诱发膀胱破裂 。神经系统疾病后遗症可使膀胱的感觉、运动神经传导产生障碍，使膀胱长期处于充盈状态并使膀胱壁变薄．失去收缩功能，在咳嗽、排大便等腹压轻微增加时即易破裂。醉酒后膀胱损伤，由二要素构成：(1)过量饮酒后，产生大量尿液，使膀胱异常充盈。(2)酒精大量蓄积，使大脑中枢对膀胱的感觉、运动神经传导产生障碍或反射迟钝，此时跌伤、房事、咳嗽、呕吐等轻微的腹压增高即易产生膀胱破裂。 医源性膀胱损伤 医源性膀胱损伤近lO年来被大量报道，并已成为膀胱损伤的主要原因。不仅妇产科、普外科有许多报道，泌尿外科也有许多相关报道。医源性膀胱损伤较易发生在膀胱有病变、盆腔周围有炎症使膀胱局部组织广泛粘连、有下腹部或盆腔手术史的群体中。 妇产科、普外科手术所致的膀胱损伤，无论是开放手术还是腹腔镜手术，均多见于下腹部、盆腔肿瘤性疾病的根治性手术中，有部分发生在阴式子宫切除术、腹股沟斜疝修补术中I 。常见因素有：术中推腹膜返折时，动作粗暴或未完全推开膀胱便切开腹膜导致损伤；二次或多次开腹手术时，膀胱移位或形成瘢痕性粘连，在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界限错误常易导致膀胱损伤；肿瘤推移使膀胱变位、肿瘤浸润或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤膀胱；导尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张，壁变薄，容易发生膀胱损伤；局部解剖不熟悉、经验不足、手术操作不熟练、发生大出血时慌乱钳夹止血，损伤膀胱。另外，被缝合残端组织与膀胱接近时，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁也可导致膀胱损伤。妇产科手术所致的膀胱损伤阴道瘘，普外科手术所致的膀胱损伤可引起膀胱直肠瘘。 医源性损伤常见于 1）、膀胱镜检查 2）、前列腺增生者行经尿道前列腺电切除术(TURP) 3）、膀胱癌患者行经尿道膀胱电切除术TURBt) 4）、膀胱颈部、女性三角区经尿道切除术中未注意切割深度 5）、鹰嘴式大力碎石钳经尿道膀胱碎石 二、膀胱损伤的诊断 膀胱损伤病理类型分为： 1、膀胱挫伤 2、膀胱破裂 又可分为腹膜外型、腹膜内型及混合型 无论何种损伤，膀胱导尿注水试验、膀胱造影及亚甲蓝试验是诊断膀胱损伤最直观、简单而有效和可靠的检查方法。膀胱导尿注水试验：导尿管插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200～300 ml，停留片刻后吸出，液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。亚甲蓝试验：导尿管注入亚甲蓝生理盐水200 ml，切口出现蓝色液，或腹穿有蓝色液体，提示膀胱破裂。膀胱造影：自导尿管注入l5％醋碘苯酸(泛影葡胺)200～300ml。拍摄前后位x线片，抽出造影剂后再拍摄x线片，可发现造影剂漏至膀胱外。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂