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主诉:右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。
现病史:患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤,伤后意识清醒,感右足踝部疼痛,活动受限,进行性肿胀,不能站立行走,不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。自行休息后上述症状无缓解,遂由家人送入我院急诊科就诊,摄片示“右距骨粉碎性骨折”,为进一步诊疗,行右踝钢托外固定后,以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。
专科查体:右踝部钢托外固定,解除钢托见右足踝部肿胀明显,略呈内翻畸形,皮下瘀斑,皮肤张力增高,皮温略高,伴压、扣痛,右踝主动背伸、跖屈功能明显受限,肢端感觉、血循环、运动正常,其余肢体未见明显异常。
辅助检查:DR(1004643)右距骨体粉碎性骨折,
入院诊断:
中医诊断:右距骨粉碎性骨折(辩证:骨断筋伤,血瘀气滞)
西医诊断:右距骨粉碎性骨折
2010.9.9 16:30 首次病程记录
患者何磊,男,44岁。因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院,病史特点如下:
患者系中年男性,明确外伤史,起病急,病程短。
以右足踝疼痛,进行性肿胀伴活动受限,不能站立行走为主要表现。
T36.7℃ P74次/分 R19次/分 BP128/80mmHg
查体:平车推入病房,神清语晰,发育正常,营养中等,查体合作。舌质淡红,苔薄白,脉弦;头颅五官未见畸形,心、肺、腹未见明显异常;右踝部钢托外固定,解除钢托见右足踝部肿胀明显,略呈内翻畸形,皮下瘀斑,皮肤张力增高,皮温略高,伴压、扣痛,右踝主动背伸、跖屈功能明显受限,肢端感觉、血循环、运动正常,其余肢体未见明显异常。
既往体健,否认内、外科及传染病史,否认输血史及药物、食物过敏史。
辅助检查:DR(1004643)右距骨粉碎性骨折。
中医辩病辩证:
患者因外伤致骨断筋伤,骨为干,筋为纲,骨断则失其杠杆、支持作用,筋伤则失其牵拉、约束作用,伤及脉络,血溢脉外,血瘀气滞,不通则痛;辩病属中医“骨折”范畴,舌质淡红,苔薄白,脉弦,辩证:骨断筋伤,血瘀气滞。
西医诊断依据:
明确外伤史。
右足踝疼痛,肿胀及活动受限为主要表现。
查体详见上述体征。
影像学检查支持。
鉴别诊断:
结合患者明确病史,典型症状,详细体征以及影像学资料,目前诊断明确,无需鉴别。
入院初步诊断:
中医诊断:右距骨粉碎性骨折(辩证:骨断筋伤,血瘀气滞)
西医诊断:右距骨粉碎性骨折
诊疗计划:
卧床,解除钢托,抬高伤肢。
冰敷右足踝,电疗,电针,新伤药封包及中药硬膏热贴敷对症理疗。
予以七味三七口服液,玄胡伤痛宁片口服活血化瘀,行气止痛,配合脱水消肿药物静脉滴注。
完善相关血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B超、ECG、胸片等检查。
全科讨论后行下一步诊疗。
张宇/陈勇
张宇主治医师查房记录
今日张宇主治医师查房,详细询问病史、查体、阅片后指出:该患者明确外伤史,右足踝过度跖屈内翻致伤,右足踝疼痛,肿胀,压扣痛,踝关节活动障碍,X片示:右距骨粉碎性骨折,结合上述资料,目前诊断明确,为右距骨粉碎性骨折;舌质淡红,苔薄白,脉弦,辩证:骨断筋伤,血瘀气滞。该骨折系关节内骨折,分离移位明显,非手术治疗骨折无法愈合,手术指征明确,应尽可能有效复位并固定,以恢复其距下关节面,为骨折愈合创造有利条件。目前右足踝肿胀明显,不适宜手术进行;给予药物内服、外用、静滴,配合电针、电疗等理疗以活血化瘀,消肿止痛;完善相关检查,待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。
张宇/陈勇
巫宗德副主任医师查房记录
今日巫宗德副主任医师查房,详细听取病史汇报、查体、阅片后分析终结如下:结合该患者病史,目前症状,相应体征及影像学资料,目前诊断成立:为右距骨粉碎性骨折;舌质淡红,苔薄白,脉弦,辩证:骨断筋伤,血瘀气滞。该骨折系关节内骨折,分离移位明显,非手术治疗无法使骨折有效复位、固定,无法恢复距下关节面的平整,踝关节功能丢失严重,预后差;目前手术指征明确,应尽可能有效复位并固定,以恢复距下关节解剖关系装置以及关节面平整,为骨折愈合创造有利条件,同时早期行功能及肌力锻炼,最大程度改善预后。目前右踝肿胀明显,不适宜手术进行;继续予以药物、电针、电疗等理疗以及主动关节锻炼以活血化瘀,消肿止痛;血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B超、ECG、胸片等回归检查结果未见明显异常,术禁无明显手忌,待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。
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