陆舜：卫生部非小细胞肺癌诊治指南解读_35893.doc

陆舜：卫生部非小细胞肺癌诊治指南解读 发布日期：2011-09-23 16:10??????文章来源：医脉通 ? ? ? ?目前非小细胞肺癌的临床治疗指南有很多：美国临床肿瘤学会（ASCO）NSCLC治疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌治疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌治疗指南、美国胸科医师学会（ACCP）肺癌治疗指南以及中国卫生部原发性肺癌诊疗规范。各个指南在原则上差别不大，在细节和发布形式上有所区别。为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，卫生部组织专家制定了《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部指南在结构上采用文字叙述的形式，在每个临床问题上提出一段文字的叙述。? ? ? ?1、采用何种分期？? ? ? ?目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009），即仍然以解剖分期为主。? ? ? ?2009年NSCLC新版TNM分期的变更内容? ? ? ?T分期? ? ? ?将T1分为T1a（≤2cm）及T1b（＞2cm，≤3cm）? ? ? ?将T2分为T2a（＞3cm，≤5cm）及T2b（5cm，≤7cm）? ? ? ?肿瘤7cm由原来的T2归为T3；原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3? ? ? ?原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4? ? ? ?胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1? ? ? ?N分期? ? ? ?继续使用原N分期方法? ? ? ?M分期? ? ? ?胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a? ? ? ?远处转移（肺/胸膜外）归为M1b。? ? ? ?TNM分期? ? ? ?T2bN0M0由B期改为A期? ? ? ?T2aN1M0由B期改为A期? ? ? ?T4N0～1M0由B期改为A期? ? ? ? 新旧分期系统对比? ? ? ?新版IASLC分期的意义? ? ? ?修改后的分期标准能更好的显示患者的预后? ? ? ?此次修改主要是根据患者的5年生存率及中位生存期来制定的。将T1分为T1a\T1b,T2分为T2a\T2b,将直径7cm由T2归为T3，细分后的不同期别患者具有不同的预后，并且在统计学上有意义。将同一肺叶内孤立癌结节归为T3，同侧不同肺叶内孤立癌结节归为T4,将T4N0-1M0归为IIIA期，使这两期患者重新纳入手术治疗的范围，改善预后。M1a，M1b的不同分期更能反映出胸膜播散（恶性胸腔积液，心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节与肺\胸膜外远处转移的患者有着不同的预后? ? ? ?对治疗有争论的分期进行了重新划定，值得引起注意? ? ? ?将T2bN0M0由b期改为a期，纳入术后辅助化疗的行列，引起重视；将同侧不同肺叶内孤立癌结节归为T4，并将将T4N0-1M0归为A期，纳入可以手术切除的范围。? ? ? ?2、手术适应证? ? ? ?指南推荐，手术适应症为：、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）；经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌；部分b期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等；部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者；临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。? ? ? ?3、NSCLC的围手术期辅助治疗? ? ? ?完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。? ? ? ?新辅助化疗? ? ? ?对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。? ? ? ? 4、放疗? ? ? ?放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。? ? ? ?