佛山市建筑行业诚信手册申请表_20020.doc

附件2： 佛山市建筑行业诚信手册 申请表 申 请 单 位 （公章） 佛 山 市 建 设 局 制 填 表 说 明 1．本表适用于佛山市建筑行业单位申领《佛山市建筑行业诚信手册》时使用。 2．本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3．申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 4．本表格不够时，可用A4纸加页。 企业基本情况 企业名称 企业类型 单位地址 注册资本 成立时间 主管单位 营业执照号 电话号码 传真号码 邮政编码 电子邮箱 资质类别 资质等级 资质证号 安全生产许可证编号 (施工企业) 安全生产 许可单位 企 业 资 质 主项 资质 增项 资质 企业主要负责人情况 法 定 代 表 人 姓 名 性 别 学 历 职 务 职 称 专 业 办公电话 移动电话 企 业 负 责 人 姓 名 性 别 学 历 职 务 职 称 专 业 技 术 负 责 人 姓 名 性 别 学 历 职 务 职 称 专 业 安全生产负责人 姓 名 性 别 学 历 职 务 职 称 专 业 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 联 系 人 信 息 业务联系人1 移动电话 业务联系人2 移动电话 备注：为保证建设行政主管部门与企业的联系，有关文件、短信能够及时通知到企业，表内信息如有变动应及时办理变更手续。 市外单位驻佛山机构情况 办公地址 电话号码 传真号码 电子邮箱 邮政编码 负 责 人 姓 名 性 别 学 历 职 务 职 称 专 业 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 联系人信息 业务联系人1 移动电话 业务联系人2 移动电话 备注：为保证建设行政主管部门与企业的联系，有关文件、短信能够及时通知到企业，表内信息如有变动应及时办理变更手续。 （派驻佛山）执业注册资格和专业技术职称人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 学历 身份证号码 专 业 执业注册资格及等级 执业注册资格证书号 职 称 备注：项目经理及等级填入“执业注册资格及等级”栏。 （派驻佛山）专职安全生产管理人员情况 序号 姓 名 性别 年龄 学历 身份证号码 安全生产考核合格证情况 发证单位 证书编号 证书有效期 申 请 审 批 情 况 申 请 单 位 意 见 法定代表人： 年 月 日 审 核 部 门 意 见 负责人： 年 月 日 审 批 领 导 意 见 负责人： 年 月 日 诚 信 手 册 编 号 7