复杂先天性心脏病姑息手术_20573.ppt

姑息手术目的 改善血流动力学状况 改善低氧血症 减轻充血性肺炎及心力衰竭 提高对疾病的耐受性 为二期手术赢得时间 姑息手术指征 病变严重或体质衰弱不能耐受根治术 病理解剖特点不适合一期根治术 姑息手术种类 体－肺动脉分流术 中心分流术 肺动脉环缩术 房间隔造口术 腔静脉－肺动脉分流术（Fontan类手术） 体肺分流目的 增加肺部血流，改善紫绀等症状 扩大肺血管床，促进肺血管发育 体肺分流适应症 室隔完整型肺动脉闭锁 重度法鲁氏四联症 肺血管发育不良，年龄5月,暂不适于Glenn术 D-TGA(年龄4周)，左室训练 肺血管发育严重不良紫绀型先心病 体肺分流术式 降主动脉－左肺动脉吻合术（Potts术） 升主动脉－肺动脉吻合术（waterston术） 锁骨下动脉－肺动脉吻合术（Blalock-Taussig术） 锁骨下动脉－肺动脉人工血管分流术 （改良Blalock-Taussig术） 改良B-T分流术优点 体肺动脉分流量易控制 无需广泛游离动脉血管 减少锁骨下动脉扭曲和血流受阻的发生 保证术侧上肢的生长发育 可根据需要在任何一侧进行手术 手术入路 左、右侧开胸，第四肋间 正中开胸（阜外医院近年来选用此切口） 正中开胸优缺点 利于探查主肺动脉及左右肺动脉 出现意外，可及时建立体外循环 显露良好，管道不易扭曲变形 堵塞率低于侧开胸 二次手术时容易关闭分流 二次开胸粘连 分流血管类型 人工血管（如膨体聚乙稀Gore-tex） 同种异体血管 目前临床上多选用Gore-tex人工血管 人工血管口径的选择 根据患儿的体重而定 体重 ≤5kg者，选用3.5-4.0mm 体重 6-9kg者，选用4.5-5.0mm 体重 ≥10kg者，选用5.0-6.0mm 人工血管直径4.0mm，通畅率明显降低 吻合部位的选择 考虑合并大动脉转位及其它解剖变异 考虑二期手术时易于闭合和修复肺动脉 保证分流血管的顺畅，不成角 保证肺动脉不扭曲 锁骨下动脉－肺动脉分流较多应用 术后处理 给予肝素抗凝 注意肺血多少 严密检测血氧饱和度 急性肺水肿处理 常规急性肺水肿治疗 降低吸入氧浓度 控制血容量 慎用血管扩张剂 保守治疗效果不理想失败，及时再次手术 阜外医院资料 时间 1997.7－2003.12 例数 54例 体重 9.6±3.6kg 年龄 20.6±17.0月 阜外医院资料 材料选用 人工血管41例 同种异体血管13例 吻合部位 升主动脉－肺动脉 34例 锁骨下动脉－肺动脉 19例 降主动脉－左肺动脉 1例 阜外医院资料 SatO2％ 术前69±12% 术后87±4% 3例再次手术 缩小分流血管直径 中心分流术目的 解除右室流出道梗阻 促进肺血管发育 中心分流适应症 左右肺动脉中、重度以上的发育不良 存在主肺动脉干或主肺动脉干闭锁段较短 中心分流术式 右室流出道及肺动脉纵切口 切除部分漏斗部肥厚心肌 建立一个8－10mm的右心室内通道 自体心包片或带瓣同种血管片加宽 中心分流优缺点 优点 对中、重度肺血管发育不良的促进作用优于体－肺动脉分流术 缺点 补片的宽度及右室流出道疏通程度不易掌握 中心分流并发症 左肺动脉开口处狭窄 右室流出道瘤样扩张 中心分流应用 TOF或PAA一期手术停机困难的退路 原因肺动脉发育不良 复跳后右/左室压力比0.85 拆除或造孔室缺补片 适当缩窄已疏通的右室流出道和肺动脉 二期手术的时机选择 取决于对肺血管发育的评估 预测右/左室压力比0.85 术前肺/体血流比1.5 可用McGoon比或Nakata指数评估 肺动脉环缩术 1952年muller 和Dammann提出 大量左向右分流的先心病婴幼儿 治疗充血性心力衰竭 防止肺血管阻塞性疾病 肺动脉环缩术指征(1) 室间隔缺损 3-6个月以内多发室缺 伴巨大室缺的主动脉弓缩窄 严重非心脏畸形 严重营养不良 严重心力衰竭无法控制的严重感染 肺动脉环缩术指征(2) 完全型大动脉转位 室隔完整型D-TGA(年龄4周)，左室训练 合并严重非心脏畸形 senning或mustard术后严重右心衰 肺动脉环缩术指征(3) 5个月以内心室双入口和三尖瓣闭锁伴肺高压 2－3个月以内完全型房室通道 肺动脉环缩程度（1） 巨大室间隔缺损或房室通道 环缩远端的肺动脉压降至正常 左向右分流消失或明显减少 肺动脉收缩压30mmHg左右 肺动脉环缩程度（2） 紫绀病人、幼儿或新生儿 环缩程度轻一些，肺动脉收缩压40mmHg 动脉血氧分压30mmHg 动脉氧饱和度70-75% 保持恒定的氧吸入，氧浓度0.4-0.5之间 避免肺脏过分受压 肺动脉环缩术式 部分阻断，缝