全民医保目标下医保的经办管理现状及改进对策.pdfVIP

改革研究 - I 1 I———●■■———■—●——_●■————————————————●——————一 全民医保目标下医保的经办管理 现状与改迸对策 郑瑞强 (江西农业大学经济贸易学院。南昌330045) 摘要：新医改方案的出台使医保经办管理能力建设的重要性和紧迫性凸显：在某种程度上，医保经办机构能力 建设关乎新医改成败，关乎人民群众对医疗保障改革的满意度。我国医保经办管理存在着机构职责差异大、人员数量 不足及专业人员短缺、经费不充裕、个性化服务欠缺、偏离客户中心理念、经办业务规范化程度低及标准缺失、外部监 督力度不够、信息化管理水平低、社会协作程度差等问题。提升医保经办管理能力应从树立医保经办治理理念、加快 医保经办管理立法法规建设、理顺管理体制、健全运行机制、创新管理模式入手，以推进全民医保目标的实现。 关键词：全民医保；经办管理；能力提升 中图分类号：F∞．613 文献标志码：A 文章编号{1002-7408(2011)10-0046-03 医疗保险(以下简称“医保”)经办管理是指社会公众 动保障T作平台建设，规范经办管理服务规程，加强信息 医保信息流和资金流在中央与地方各统筹层次间的流通管 系统建设，加强基础数据建设和统计分析工作”要求．围 理，主要涉及医保事务经办管理和医保基金管理。在医疗 绕经办管理服务体系建设目标展开分析。 保险医、患、保三方关系中发挥着协调各方利益的关键作 第二，两大服务功能倒推分析。即通过对于医保经办 用，其管理能力与服务水平的高低在很大程度上直接决定 管理的筹资和服务两大功能实现的支撑因素展开倒推分 了医疗保险制度的实施和发展水平，是医疗保险制度目标 析。由此推导出可能给医保经办管理带来影响的因素： 实现的关键因素之一。医保经办管理机构作为公共服务的 经办机构设置、人员配备、经费提供、付费方式、参与方 受托人，是医疗保险支付的具体执行机构，依法履行医疗 的协作等。 保险经办管理职责并向政府负责，具有事务管理的独立性、 第三，围绕系统支撑因素的分析。运用系统论的相关 经办管理的权威性和角色定位的服务性等特点。 思想，将医保经办服务提供视为一个系统性的管理过程， 2009年颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体 系统要正常运转，实现系统目标，离不开要素支撑。而这 制改革的意见》明确了中国走向全民医保的路线图。全民医 些要素也就构成了医保经办管理水平的影响因素指标，主 保目标实现需要有效的制度保障，医保经办管理已成为新 要包括机构设置、人员配备、经费保障、物质因素、协作 制度建设的重要一环。2009年4月国务院公布了《医药卫生方配合支持及参保对象理解等。121 i年)，新医改方案的 体制改革近期重点实施方案》(2009—201 第四，指标设立与数据论证分析。主要以医保经办机 出台，标志着困扰医疗保障事业发展的医药卫生体制改革 构五大核心业务为基础，确定影响医疗保险经办管理能力 将拉开序幕，这给长期以来在医疗保障改革中单兵突进 的影响因素变量为：人员编制、机构设置、覆盖面、财政 的医疗保险经办机构带来了新的发展机遇。在某种程度 支持、医疗费用支付方式、保险费征收方式、信息化管理 上，医保经办机构能力建设关乎新医改成败，关乎人民 水平、医疗费用支付额度。131 群众对医疗保障改革的满意度。…为提高医保经办管理水 结合我国医保经办管理工作实践，综合考虑当前有关 平，有必要在全民医保视野下系统审视我国医保经办管理 医保经办管理水平影响因素的研究，我国医保经办管理水 现状。 平的影响因素可从四个方面做如下归纳，详见表l。 一、医保经办管理能力影响因素与管理现状 2．医保经办管理现状分析 1．医保经