中心静脉置管的护理和拔管窘迫综合征.ppt

中心静脉置管护理和拔管窘迫综合征 重症医学科 什么是中心静脉 中心静脉置管的适应症 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。 禁忌症 下述情况请慎用 收缩血压200mmHg 凝血功能障碍 上腔静脉梗阻或损伤 严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡 有气胸、血胸或颈部已有血肿 颈部手术 穿刺部位有感染 病人躁动不配合或无法保持有效体位 极度消瘦或肥胖 中心静脉置管分类 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 中心静脉置管分类 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如Hickman导管 中心静脉置管分类 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 中心静脉置管分类 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1-2年，适用于长期中心静脉输液 常用穿刺置管的位置及解剖 下图展示无隧道式的静脉导管 双腔静脉导管示意图 中心静脉置管护理 穿刺期间的护理 置管步骤 最佳置管深度 经颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管的正确位置可按身高进行预测： 身高100cm 置管深度（cm）=身高（cm）/10-1 身高100cm 置管深度（cm）=身高（cm）/10-2 固定和标示 固定完成后要在导管上标示置管时间和深度 每次更换敷贴后注明更换的日期和深度。 置管时的并发症 导管位置异常 心脏并发症 空气栓塞 局部出血、血肿。 误穿动脉 血栓性静脉炎 气胸、液胸、液气胸 神经损伤 中心静脉置管的留置时间 原则上中心静脉导管保留72小时，如需延长使用时间需严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。 护理得当时颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月。 双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（35±8） d。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72 h为宜。 使用注意要点 输液的管理： （1）妥善固定，保持通畅，预防空气栓塞。 （2）每次使用均应严格遵守无菌原则，使用前需回抽保证导管通畅，合理安排输液顺序。 （3）局部刺激性强的药物由中心静脉输入 （4）尽量避免由中心静脉输入血液制品 （5）血管活性药物应单独通道泵入，保持通道上其他液体速度基本匀速，避免速度平凡变动等。 （6）每日使用10mg/ml肝素溶液冲洗管道。 留置期间的观察和护理 监测中心静脉压及护理。 留置期间的观察和护理 做好局部皮肤护理 保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料定期更换，并定期消毒。 并发症监测 脉冲式正压封管，封管液量约10ml 导管的固定 中心静脉置管的撤除 拔管指征 中心静脉置管原则上保留72小时，如需延长使用时间需严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。 拔管指征的评估每日由主管医师进行，如无继续留置深静脉导管的指征，应立即拔除导管 导管穿刺点出现硬结、红肿、脓性分泌物且伴有发热 患者出现高热或寒战高热表现 出现并发症时 导管阻塞时 拔管流程 必须在有监护及备齐抢救药械情况下拔出中心静脉导管。 拔出导管应遵守手卫生及无菌操作原则。 拔管体位：患者取10~30°头低脚高位。 指导患者屏气，在屏气时轻柔拔出中心静脉置管，拔出遇阻力时切不可强行拔出中心静脉置管，应立即进行影像学检查，并寻求专科支援。 中心静脉拔出后应并立即按压穿刺点，并检查导管完整性，如有缺失应立即行影像学检查，并需求专科支援。 拔管流程 拔出导管后用无菌纱布覆盖穿刺点并按压5min以上（凝血功能正常），如有凝血功能障碍，应延长按压时间。 拔出导管后应平卧至少30min。 如发生拔管窘迫综合征时，应首先保证患者呼吸循环稳定，可进行吸氧、气管插管呼吸机支持等治疗，然后寻找病因（血栓、气栓、神经反射等），并针对病因进行抢救（溶栓、体位排气、治疗迷走反射等）。 拔出后不应立即进行剧烈活动、深大呼吸、剧烈咳嗽 中心静脉导管拔管窘迫综合征 拔管窘迫综合征 定义：中心静脉拔管后发生高血压、 心动过速等并发症的临床过程称为中心静脉导管拔管窘迫综合征 （CVC removal distress syndrome），亦称中心静脉导管拔管意外综合征 拔管窘迫综合征的常见临床表现