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冠心病介入治疗的并发症及处理 西电集团医院心脏中心 徐晓辉 冠脉造影术 冠脉造影术的入路及方法 冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以下床活动，减少卧床时间，血肿并发症少，也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。 三种A穿刺置管术的并发症 A. 股动脉： （1）局部血肿； （2）腹膜后巨大血肿； （3）股静脉损伤； （4）股动脉-静脉瘘； （5）血管迷走反射； （6）低血压； （7）股神经损伤；（8）腹腔内脏损伤 （9）股部皮肤坏死、溃疡； 三种A穿刺置管术的并发症 B. 桡动脉： （1）皮下小血肿； （2）局部小动脉瘤； （3）桡动脉波动减弱、消失； （4）前臂或腋下血肿 三种A穿刺置管术的并发症 C. 肱动脉： （1）皮下血肿； （2）局部动脉瘤； （3）腋下血肿； （4）前臂、上臂肿胀。 股动脉穿刺注意事项（一） 1、股动脉穿刺点的选择： ⑴ 应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。 ⑵ 尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尽量不要扎穿动脉后壁。 股动脉穿刺注意事项（二） ⑶ 但应注意的是，对于肥胖的患者穿刺位置不能太低，容易穿进股动脉的分支里，穿刺喷血很好，但J型头的钢丝却放不进去。 ⑷ 一般的患者又不能穿得太高，将来拔管时不易压迫。 2、股动脉穿刺要点： ⑴ 穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。 ⑵ 如遇阻力不要加力，可在X线监视下调整导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。 股动脉穿刺注意事项（四） ⑶ 也可能是穿刺针贴壁原因，可在X线监视下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针的方向，一边向前推送导丝。 ⑷ 有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管损伤。 股动脉穿刺注意事项（五） ⑸ 盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质量。 ⑹ 有时导丝推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂动脉血管迂曲原因，可在X线监视下，调整导丝的方向。 股动脉穿刺注意事项（六） ⑺ 如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法通过髂动脉的情况。 股动脉穿刺注意事项（七） ⑻ 为了方便以后的导管操作，此时可选用长鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。 ⑼ 如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲者，建议改经另一侧股动脉入路。 股动脉穿刺注意事项（八） 3、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。如果仍然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导丝来回预扩张后，再继续推送。 桡动脉穿刺注意事项（一） 1、桡动脉穿刺点选择： ⑴ 所有患者均须先行ALLEN试验，阳性方可进行。 ⑵ 一般选用右侧，先用托架将右上肢放成45°，将腕部托起以利穿刺。 ⑶ 取腕横纹近端3厘米左右处为穿刺点。 桡动脉穿刺注意事项（二） 2、桡动脉穿刺要点： ⑴ 先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。 ⑵ 用4.5号小针头注射麻药。仅需少量1％利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉的触诊。 桡动脉穿刺注意事项（三） ⑶ 穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30 °～60° ⑷ 尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。 ⑸ 如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一次更近心端。 桡动脉穿刺注意事项（四） ⑹ 穿刺成功后，推送导丝动作需更加轻柔，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必要时可辅助少量血管扩张剂。借助X线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。 ⑺ 导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导丝轻柔送入鞘管。 桡动脉穿刺注意事项（五） ⑻ 最后，在鞘管中注入适量的肝素（3000 ～5000IU）与0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉挛。 ⑼ 经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血管痉挛。 桡动脉穿刺注意事项（六） ⑽ 有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不要强行向外拉导管刺激血管。 冠状动脉造影术的并发症及处理 心律失常 造影剂对血管或迷走神经、或因窦房结支和房室结支缺血?心动过缓、传导阻滞——无须处理