住院病历书写规范培训知识郭艳妮.ppt

病历书写基本规范 医务科 病历的定义 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历的类型 按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 住院病历内容 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 ? 入院记录要求及内容： 患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 主诉 现病史 现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。 体格检查 应按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科检查 需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。 辅助检查 初步诊断 入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。 初步诊断为多项时，应主次分明。 诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”； 查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写； 诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。 医师签名 书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名； 签名位置贴近右侧； 姓名前要注明职称。 病例特点 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论 根据病例特点，提出初步诊断； 写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据； 然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。 诊疗计划 提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查； 通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。 不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。 医师签名 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。 原则上不能空行。 长期医嘱 为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 ?医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 长期医嘱的内容与顺序 (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； 重整医嘱 长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 重开医嘱 注意事项 每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。 药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号