做好医院等级评审准备工作.ppt

2011年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作 2012年7月25 检查组织 卫生部医管司 中国医院协会 在京医院互查 综合医院 10所 专科医院 6所 检查组织 10所综合医院： 协和医院 北大医院 人民医院 北医三院 宣武医院 天坛医院 同仁医院 安贞医院 友谊医院 积水潭医院 检查组织 6所专科医院 阜外医院 口腔医院 妇产医院 肿瘤医院 儿童医院 医科院肿瘤医院 检查组织 7月31日—8月3日 每所医院2天 先综合后专科 综合医院三级医院评审标准及实施细则 数据采集2011年 30%分值纳入医院评审总分 实施细则 实施细则 50%标准条款为医院日常工作管理 30%标准条款管理需要经过持续改进能够 达标 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达 总体标准达标率在65-75% 甲等达标率在80-85%左右 检查环节 书面评价 现场评价 追踪检查（病人、系统） 现场座谈 数据排列 书面评价 医院执业许可证 医院人员花名册 医院愿景、目标、规化、计划 组织结构、部门制定、职责 联席会议 医院报表 三重一大 职代会资料 目标责任书及考核资料 书面评价 住院医师培训课程、培训人员名单 流程优化的措施资料 对口支援的医院名称、协议、总结 投诉管理 处理情况 药物临床试验 书面评价 应急管理组织、队伍、演练 教学评估、学位授予资料 人力资源管理各项制度 设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案 管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、 外来短工管理等 信息管理 应急演练 后勤外包协议 现场评价 行风建设 执业管理 医疗安全 医患沟通 人文关怀 预约诊疗 纠纷接待 处理流程 法律法规 规章制度 科室计划 安保培训 现场评价 应急预案及流程 多科综合门诊 夜间办理出院手续 转诊专科流程 患者合法权益保护 知情同意培训 火灾应急、灭火器的使用 追踪检查—门诊 病人从进入门诊开始 挂号方式 预约挂号 就诊环境 等候时间 接诊秩序 接诊时间 病情评估 处理意见 追踪检查—门诊 病历记录 检查预约 分段检查 报告发出 窗口服务 排队时间 病历复印 病案管理 自主服务 方便就医 就诊评估 回顾评估 追踪检查--住院 现住院病人 治疗情况回顾 （医护人员） 病情评估、诊断 诊疗计划/或方案 治疗及护理计划（医嘱） 病历记录的时限性 追踪检查--住院 医技检查项目适宜性 （医技科室） 医技检查项目服务时限 患者评估与再评估 诊疗计划/或方案修订 “临床路径”实施 （医务处） 多学科综合诊疗（会诊制度） （医务处） 追踪检查--住院 抗菌药物使用 （医务处等） 合理用血 （输血科） 合理用药 （药剂） 基本目录用药比例 （医保办） 直接观察对病人的服务及符合 追踪检查—住院 住院办理流程合理 （住院科 收费处） 病人入院专人引导 （住院科） 病区接诊及时到位 （科室医护） 住院指导告知及时 （护理） 追踪检查—药事 人员配置 执业要求 （人事处） 药品的购置、贮存 （药剂科） 医嘱与处方合理性 （临床科室） 药物配伍审核 （药剂科） 药物调剂与配置发送 （药剂科） 给药、用药观察 （临床科室） 追踪检查—药事 不良反应的上报 （临床、药