卒中相关性肺炎及抗生素治疗策略课件.ppt

卒中相关性肺炎诊治进展 蚌埠医学院第一附属医院急诊内科 吴晓飞 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提 出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）的概念 卒中相关性肺炎定义 定义：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 易患因素：卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素 其他危险因素: 年龄、吸烟史、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等 其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素, 其发生率为37％～78％ 大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍 吞咽障碍、误吸导致肺炎 SAP诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状： (1)发热≥38℃ (2)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重或伴胸痛 (3)肺实变体征和(或)湿罗音 (4)外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，或不伴核左移 PISCES组推荐意见 卒中后下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的术语或诊断金标准尚无一致性意见。为此，卒中肺炎共识组（Pneumonia in Stroke Consensus Group，PISCES）主席Craig J.Smith召集多学科专家，制订了卒中相关性肺炎（Stroke-Associated Pneumonia，SAP）诊断标准专家共识 推荐SAP作为卒中发病7天内非机械通气患者肺炎并发症的诊断性术语 卒中7天后，应该按照现行医院获得性肺炎的诊断标准进行诊断 机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的标准进行诊断 可能SAP：除了最初CXR和连续/复查CXR存在明确改变（或未进行CXR检查）外，符合所有CDC标准，无法用其他诊断或原因解释 确诊SAP：符合所有CDC标准，包括CXR改变（至少一次） 细菌学诊断 SAP病原学 118 株 G- 103, 87.29% G+ 8 , 6.78% SAP病原学 成祥林等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012;22(10)2214-2216 安徽医科大学附属省立医院神经内科 SAP病原学特点 细菌分布：G- ：49～87.29% G+ ：6.78 ～ 33.33% 真菌： 12 ～ 42.5% 常见G-：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌 多重耐药菌（MDR）占50%以上 SAP的抗生素治疗策略 初始经验性抗菌素治疗: 根据患者的临床表现 实验室检查(血常规、PCT、影像学等)结果 感染场所 早发SAP或迟发性SAP 当地细菌谱 卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 莫西沙星治疗卒中相关性肺炎的研究 真菌感染 Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌 张道培等报到：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1% 选择性消化道净化（SDD） 针对重症卒中患者能够降低死亡率, 需要更多的临床研究支持 避免预防性应用抗生素： 降低感染发生率但不能降低病死率 针对卒后免疫抑制的防治策略 一项前瞻性研究，收集2008 年11月-2009年10月，23家 医院纳入的253例住院的发 病在72h之内符合早期卒中 相关性肺炎诊断标准的患者 有效率:95.3%, 细菌清除率:84.2% 孙世中 等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):6-9. Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676–682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia