呼吸支持在急性心衰中的应用［章锡林］课件.ppt

呼吸支持在急性心衰中的应用 黄山市人民医院心内科 章锡林 病例介绍 患者 男性，17岁，学生 主诉：咳嗽咽痛2天，加重伴咯血1天 外院胸片示两肺大片炎症后转入我院急诊 查体：T 36.0℃ P 132次/分 R 35次/分 BP 105/85 mmHg，神志清楚，呼吸急促，两肺可及大量湿性啰音，心率可快到145次/分 ，心音低，未闻及病理性杂音 心电监护示窦性心动过速， 145次/分 ， SPO2 68-75% 紧急经口气管插管，管腔内涌出大量血性泡沫痰，吸除后接气囊辅助通气 诊断：1.急性重症心肌炎 急性左心衰（心功能KillipIII级）、2.重症肺炎 急性呼吸衰竭等，转入病房 入科后继续吸除血性泡沫痰，接呼吸机辅助正压通气 初始模式：A/C模式，PEEP 8cmH2O，FIO2 45%，VT 550ml，f 15次/分。 接呼吸机后，血压下降80/64mmHg，予去甲肾上腺素泵入维持 入院后实验室检查 血常规：Hb 142.0 g/L RBC 4.71*1012/L WBC14.42*109/L N87.61% PLT 228*109/L 血气：PH 7.324 PaO2 63 mmHg PaCO2 38.7 mmHg SaPO2 90% Lac 3.4 mmol/L pro-BNP ＞35000.00pg/ml CTNT 3.420ng/ml Bun 14.0 mmol/L Cr 98 umol/L ALT 606U/L hsCRP ＞ 5.0mg/L CRP 90.5mg/L 治疗措施 甲强龙 40mg iv q8h 维生素C、辅酶Q10 奥司他韦 75mg po Bid 头孢哌酮/舒巴坦2.0 iv q8h 阿奇霉素0.5 iv qd 左氧氟沙星0.4 iv qd 去甲肾上腺素 泵入维持血压 还原性谷胱甘肽1.2 iv qd 咪达唑仑、吗啡等镇静 入院第二天复查： pro-BNP 11973.00pg/ml CTNT 1.150ng/ml 入院第三天复查： pro-BNP 5692.00pg/ml CTNT 0.695ng/ml 入院第五天复查： pro-BNP 2785.00pg/ml CTNT 0.340ng/ml 入院第二天复查血气： PH 7.371 PaO2 94 mmHg（FIO2 45%） PaCO2 37.8 mmHg SaO2 97% HCO3 37.8 mmol/L Lac 1.85 mmol/L 入院第三天复查血气： PH 7.43 PaO2 185 mmHg （FIO2 45%） PaCO2 38.2 mmHg SaO2 100% HCO3 23.8 mmol/L Lac 1.84 mmol/L 入院第五天复查血气： PH 7.47 PaO2 102 mmHg （FIO2 40%） PaCO2 32.8 mmHg SaO2 98% HCO3 27.2 mmol/L Lac 2.05 mmol/L 于入院第五天pro-BNP 和CTNT明显下降，胸部CT复查肺部炎症渗出明显吸收 行T管试验无呼吸困难，30min后复查血气：PH 7.47 PaO2 102 mmHg（FIO2 33%） PaCO2 32.8mmHg HCO3 24.4 mmol/L SaO2 98% Lac 2.05 mmol/L， 通过了脱机筛查试验及自主呼吸试验，并具有一定气道保护能力 予以拔除气管插管，停止呼吸机辅助呼吸，继续氧疗 拔管后2h复查血气： PH 7.482 PaO2 131 mmHg（FIO2 33%） PaCO2 36.2mmHg HCO3 27.2 mmol/L SaO2 99% Lac 1.78 mmol/L， 急性重症心力衰竭患者，发病急，病情重，合并顽固性低氧血症和心源性肺水肿，会加重心功能损害，肺部的通气功能可进一步恶化，导致恶性循环形成。 这时如果严重的低氧血症不能尽快缓解，可能会引起全身器官不可逆损伤，甚至心跳、呼吸停止。 传统强心、利尿、扩血管等治疗方法，不能迅速缓解症状,病死率极高。 近年来，机械通气治疗急性左心衰取得较大进展。应用呼吸机辅助呼吸治疗急性重症心力衰竭，不仅能够快速改善低氧血症，挽救患者的生命，而且还可以控制因缺氧导致的其它并发症，改善患者长期预后。 1.正压通气，尤其是呼气末正压，可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积，促进肺泡液和间质水肿液回流到血管腔，减少毛细血管渗出，改善通气/血流比值,促进氧弥散，使动脉氧合迅速好转 2.同时减少肺泡和组织间隙水肿，肺顺应性得以改善，并促进膈肌下移，减少呼吸