呼吸机相关性肺炎的预防与控制件课件.ppt

VAP耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌 1 哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯类 + 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 2 多粘菌素或粘菌素 ? 环丙沙星 MRSA 1 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌 1 头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素 2 多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌 1 碳青酶烯类 或 替加环素 2 哌拉西林/三唑巴坦 VAP： 8天疗程是否可行？ 结局指标 8天疗程组 15天疗程组 P 28天病死率 18.8% 17.2% 0.05 复发感染率 28.9% 26.0% 0.05 无抗菌药物天数 13.1 8.7 0.001 多药耐药菌出现率 42.1% 62.0% 0.04 非发酵菌治疗失败率 40.6% 25.4% 0.06 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 哪些VAP患者不适合短期疗程？ 初始抗感染选择不当 混合感染的患者 多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者 抗感染疗程一般为7~10 d 1B 降阶梯治疗策略—PCT/CPIS 1C 如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！ * * * * * * * “根据1978年护理时代上的参考文献，通常我们在洗手时会遗漏一些区域” 介绍手掌面的洗手区域皮肤分布图 介绍手掌面的洗手区域皮肤分布图 CDC建议吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后请洗手。 口腔护理、口咽部定植的作用与VAP的关系尚不清楚，牙菌斑可能是细菌的驻主 严格的口腔护理能降低VAP率的研究很少。 只有1例研究表明，应用氯己定冲洗能降低VAP,而且仅限于术前患者。如果其他患者有类似的研究结果，这个结论我们应该早就知道了。因此，在新的指南中，我们没有看到口腔护理的推荐。 调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理 * * 注意管道中冷凝水的处理 在使用加热式湿化器的呼吸机时 ，其管壁内极易存有冷凝水，并会被来源于患者 口咽部的细菌污染。有资料显示 ，在接近插管 处 的冷 凝水 中平 均 细菌 浓 度 可 高达 2×10 CFU／ml，是引发 VAP的重要污染源。 注意将集水瓶放在呼吸管路的最低位，及时排空集水瓶 ，并尽量减少管道的移动，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。但是加热导线型湿化器一般价格较高，临床应根据实际情况选用 。 注意管道中冷凝水的处理 清空呼吸机管路中的冷凝物/使用湿热交换器 —热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的沉积 呼吸机管路 气管内套管 呼吸机内部 机械装置 定期更换 ? 几天更换？ 终末处理 选用合理的更换管路时间 呼吸机的消毒管理 主机外表的清洁 外部气路 内部气路 气源过滤网 主机外表的清洁 主机外表指呼吸机的外部硬件设施，包括其显示屏、空气压缩泵外表等。 主机外表保持洁净，用清洁的软湿布轻轻擦拭； 轮胎部分的污垢用软布清除后再用含氯消毒液擦拭，终末用紫外线灯进行照射消毒。 外部气路 呼吸机管道 过滤器 传感器 呼吸机管道 Y型接头 螺纹管 连接头 湿化罐 人工鼻 集水瓶 雾化器 呼吸机管道 尽量采用一次性呼吸机管道 用过氧乙酸、碱性戊二醛溶液 采用了全自动清洗消毒器进行消毒处理 （节省人力、费用低、效果好） 空气过滤器 一般为一次性使用部件，应按期更换。 如为重复使用应与呼吸机管道一起进行灭菌处理。 传感器 呼吸机的敏感电子零件 不能用水冲洗也不易用消毒液浸泡 必要可使用气体消毒方法消毒或按各呼吸机厂家的要求进行处理引 内部气路 呼吸机内部电子器件不能用消毒液浸泡，须用干净的软布轻轻擦拭 气源过滤网在气路的进气端，易被灰尘堵塞，引起呼吸机进出气不畅，需要保持洁净。具体方法：取下过滤网，用清水冲净表面尘埃，再用力甩干或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放 回原位。 气源过滤网 制定限制镇静剂的使用方案 早期期尝试脱机方法 缩短机械通气时间 患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离 加强隔离 口腔护理 口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主 严格的口腔护理能降低VAP的研究很少 调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理 防控措施总结 培训和监测 对医务人员的教育培训、 定期监测统计与反馈， 有助于降低VAP的发 生率  研究前沿和经验  1.美国护士协会（AACN）VAP预防策略：抬高床头30 °~4