感染评审幻灯片.ppt

等级医院评审 院感主要内容 等级医院评审院感相关内容制定依据 法 律 2004年《中华人民共和国传染病防治法》 法 规 2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》 规 章 2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》 规范及标准 2001年 医院感染诊断标准（试行） 2003年 医疗废物分类目录 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 规范及标准 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005年 血液透析器复用操作规范 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范 2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 2010~2011年卫生部发布 “三个技术指南” 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南” 院感检查的特点 面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，制度的落实 虚实相结：记录，实践操作 涉及面广，分布点散 医院感染管理涉及章节 行政（医院感染管理委员会） 临床（主要重点） 医技（检验—医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤—污水、污物等） 医院感染管理与持续改进： 8大项 36小项 涉及： 组织管理—— 活动开展 制度完善—— 落实 知识培训—— 考核、实效、知识巩固 感染监测—— 现患率调查、院感病例监测等等、 风险评估、暴发概念、报告、处置、演练 手卫生管理——落实 多重耐药菌管理——重点，一票否决★ 医院感染管理与持续改进： 抗菌药物合理应用——国家重点管理 细菌耐药监测与预警——多部门合作 重点部门管理——环节管理 消毒隔离——隔离； 职业防护；供应室 说 明 重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组. 单项否决条款 有任何一项均为单项否决，即不再对医疗 机构进行评审 院感的单项否决条款是：耐药菌管理 消毒供应中心 主要内容 管理要求 临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。 根据本科室特点制订工作制度与职责。 各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行院感染管理科 对质量检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容. 评审方法 抽查2个临床科室感染监控小组工作记录 查阅工作计划及落实情况 提问临床监控小组成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况 抽查2个临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。 抽查2个临床科室工作或督查整改反馈记录，查看对检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。 管理要求 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整 对培训效果进行追踪与成效评价 相关人员掌握相关知识与技能。 评审方法 查看近2年的培训计划、培训内容和培训材料。 抽考2名培训人员对相关知识掌握情况。应用情况，以及对培训效果评价资料。 感染管理科每期培训的传达与培训落实情况 工作人员应知晓医院感染预防知识 我院的感染管理核心制度、职责 重点部门管理制度、操作规程 知识问答手册 每期院感信息中的规范性文件、指南等 感染办每次培训内容 按照《医院感染监测规范》，监测