自免查房终稿课件.ppt

一例自身免疫性脑炎的 护理查房 14W 高欢 目录 CONTENTS 基本情况 床号: 52床 姓名：陈× 年龄：岁 性别: 女 入院时间： 2017.03.25 主诉：突起精神行为异常8天，发作性抽搐1天余 入院诊断：自身免疫性脑炎 现病史 患者，因突起精神行为异常8天，发作性抽搐1天余入院。无明显发热、咳嗽、流涕，无明显头痛、恶心、呕吐等症状。 既往史 否认肺结核等病史，2017年03月09日因双侧输卵管畸胎瘤于湖南省肿瘤医院行右侧附件及恶性肿瘤切除术、左侧卵巢畸胎瘤肿块剥除术及左侧卵巢形成术等。 检查 体格检查：BP127/81mmHg，P76次/分，R18次/分，T37.1℃。 专科检查：意识模糊，交谈接触不能合作，右侧口角及面肌可见轻微阵发性抽搐，颈抗阳性，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，，眼球各向运动不合作，鼻唇沟双侧对称，伸舌不能合作。四肢约束，四肢肌力检查不能配合，可见自主活动，肌张力等检查欠合作，病理征阴性。克/布氏征不能合作。 检查 辅助检查：（2017.03.25本院急诊科）血常规示:白细胞12.17x109/L，中性细胞值10.50x109/l，中性粒细胞比率86.2%,淋巴细胞比率8.5%,,PLT示371×109/L，肝肾功能、心肌酶、电解质基本正常。心电图基本正常。头颅CT无明显异常。 检查 辅助检查（诊断依据）：脑脊液抗谷氨酸受体（NMDA型/转染细胞）抗体阳性+++，滴度测定：抗谷氨酸受体（NMDA型/转染细胞）抗体1:10+++? 血抗谷氨酸受体（NMDA型/转染细胞）抗体阳性++，滴度测定：抗谷氨酸受体（NMDA型/转染细胞）抗体1:10++? 钠离子：133.9 mmol/L ↓ 氯离子?：95.6mmol/L↓ 治疗 神经内科护理常规、ICU护理，重症监护?。 完善各项相关必要检查，行腰穿脑脊液检查。? 暂给予阿昔洛韦抗病毒，鲁米那止挛，复方麝香注射液促醒、奥美拉唑针抑酸护胃、乙酰谷酰胺注射液护脑、?舒血宁注改善微循环等治疗。 水溶性维生素针、?脂溶性维生素(II)针、复合辅酶针等营养支持、维持水电解质平衡治疗。 其他对症支持治疗。? 护理诊断 P1有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关 P2躯体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关 P3意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关 P4营养失调 与摄入不足有关，低于机体需要量 P5焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关 P6潜在并发症 癫痫 、肺部感染、低通气综合征 护理措施 护理问题：有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关 护理措施： 1.做好基础护理，24小时密切观察，床边加床栏，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。 2.床旁要备压舌板、吸痰、吸氧装置， 3.癫痫发作时，护士应尽快将压舌板或毛巾置于患者上下臼齿间以防舌头咬伤， 同时保护患者的膝关节、肘关节， 以防关节脱臼。 4.遵医嘱给予安定、咪达唑仑等镇静药物。 5.抽搐缓解后检查患者口腔，是否有牙齿脱落或咬伤舌头。 6.做好床头交接班。 护理措施 护理问题：躯体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关 护理措施： 1.给病人及家属讲解活动的重要性。 2.保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 3.教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。 4.加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。 护理措施 护理问题：意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关 护理措施： 1.严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。? 2.使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。? 3.给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲和管道护理。? 4.加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。 护理措施 护理问题:营养失调 与摄入不足有关，低于机体需要量 护理措施 1.给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食。 2.拒食者或吞咽困难的患者可遵医嘱给予鼻饲管注食营养丰富的流质饮食。 护理措施 护理问题：焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关 护理措施 1.密切观察病人各项功能恢复及程度，主动关心病人，及时听取患者的意见和要求。 2.与患者建立