营养评估与营养制剂选择.ppt

肠内营养制剂---分类 2002年“国家基本药物目录” 将EN制剂按氮源分为三大类 肠内营养制剂选择---评价参数 肠内营养制剂选择---考虑的因素（1） 配方选择时应考虑的因素（2） 危重病人肠内营养决策流程图 胃肠道完整性--急性胃肠损伤 AGI Ⅱ级： 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（腹腔内压力IAP 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。 AGI Ⅱ级的处理： 1、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)。 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)。 3、开始或维持EN；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D)。 4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。 胃肠道完整性--急性胃肠损伤 AGI Ⅲ级： 治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。 举例：持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压 15-20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（＜60mmHg）。 AGI Ⅲ级的处理： 1、监测和处理IAH(1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。 3、避免给予早期的肠外营养(PN)，(住ICU前7d)以降低院内感染发生率(2B)。 4、需常规尝试给予少量的EN(2D)。 胃肠道完整性--急性胃肠损伤 AGI Ⅳ级： AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。 AGI Ⅳ级的处理： 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊处理(如结肠镜减压)(1D)。 胃肠道完整性----处理以下不利影响 肠腔内高压 腹腔间隔室综合征 胃肠道症状 1、返流、呕吐 2、腹泻 3、胃潴留 4、胃肠道出血 下消化道麻痹 1.氨基酸型肠内营养制剂 2.短肽型肠内营养制剂 3.整蛋白型肠内营养制剂 上述三类进一步可分为 （1）平衡型肠内营养制剂 （2）疾病适用型肠内营养制剂 在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面仍有差异 此外，尚有模块型（Moledu）制剂（营养组件）： 氨基酸/短肽/整蛋白模块，糖类制剂模块、 中/长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、 维生素模块 价格 临床验证 剂型 电解质、矿物质及维生素含量 糖类含量（特别是乳糖含量） 膳食纤维含量 投给途径 脂肪来源 蛋白质来源 脂肪含量 蛋白质含量 渗透压 能量密度 次要参数 主要参数 选择性质、价格适合患者 实际需要的肠内营养制剂， 以达到最佳支持效果 年 龄 婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方 胃 肠 道 功 能 胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂 胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型 大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分 子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜 脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯 糖 耐 受 情 况 疾病情况 对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方 对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症 常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方 费用 细菌学安全性 应用便利性 能量密度 粘度 呼吸情况 残留物/纤维素含量 肾功能 PH 肝功能 肾溶质负荷 胃肠道功能 渗透压浓度 热量和营养需要 热氮比 年龄 糖、蛋白质和脂类的组成 现病史和既往病史 配方评估 患者评估 配方选择时应考虑的因素（3） 主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质 营养需求 胃肠道功能 调整 配方选择时应考虑的关键因素 “要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。……根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。” 中华外科学会临床营养支持学组 “临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2