诊断学问诊病例及诊断思路--.ppt

诊断学问诊、病历书写及诊断思路 济南市中心医院 贾平东 问诊—病史、症状 病历书写—书面体现 临床诊断思维 诊 断 临床资料 诊断所需的临床资料 病史-症状 查体-体征 实验室检查 辅助检查 临床思维方法 诊断思维的基本原则 实事求是 常见病与多发病 当地流行的传染病和地方病 一元论 首先考虑器质性疾病 优先考虑可治性疾病 紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充 确立及修正诊断 初步诊断需要不断修正 客观细致的观察病情 必须的检查 临床思维误区 病人，40岁左右，是省农科院的，因“低热一月余”入院 常规检查（包括骨穿）没有具有诊断意义的阳性结果。 食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便就给他查输血前九项，结果：HIV(+)！ ——吓了我一大跳。后确诊 追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！ 教训：要提高对HIV的警惕性；同时，人不可貌相! 排除干扰 一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2 50mmHg。 按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。 下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常 后来查一下甲状腺功能，结果系甲减 想当然 患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血！ 糖尿病合并尿路感染的女性患者 畏寒高热，尿频，尿急，尿痛；血糖高。 予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。 两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。 考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L，强制性静注高糖后，病人逐渐好转。 刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆 监护仪示呼吸频率４０次／分 但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常 再目测呼吸频率只有２０多次！ 原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！ 65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院 心电图示广泛T波倒置，有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40～50％，但后来排除急性心肌梗死→经过心绞痛治疗，仍胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，已排除急性胰腺炎→发作时心电图无动态变化，考虑不符合不稳定型心绞痛→集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好 →突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来是带状疱疹 病史-问诊 问诊inquiry 也叫病史采集(history taking)，问病史 医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程 要求： 完整性fullness 准确性 accuracy A good history is the key to diagnosis. 问 诊 是诊治第一步 是医患沟通、建立良好易患关系重要时机 运用好问诊技巧 问 诊 采集病史 与诊断有关的线索和依据 分析、评价、整理资料 患者描述的病史往往是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、遗漏等 对实验室和其他检查结果必须与病史资料于体检结果结合起来分析、评价，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。 假阴性、假阳性；误差大小； 问诊的方法和技巧 充分陈述、强调认为重要的情况、感受 开放性提问：在问诊开始、现病史、既往史、个人史等的开始。以便获得大量的信息。主要怎么不舒服？腹部感觉怎么样？ 直接提问：针对细节、重点： 头痛吗？恶心吗？ 3.避免暗示性、诱导性的提问： 你心绞痛多少年了？ 4.避免重复提问 5.避免连续提问，使患者应接不暇 你胸口疼吗？腹泻吗？肚子痛吗？ 6.避免使用有特定意义的医学术语。 小脑萎缩；梅毒（煤气中毒） 7.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 详细询问细节 青霉素过敏：怎么过敏？皮试？皮肤、过敏性休克？ 化疗药物：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时？有何不良反应？ 肺结核：何时？何地？怎么发现的？治疗过吗？如何治疗的？用的几种药？什么药？疗程？有何不良反应？复查结果如何？ 高血压：几年？最高血压？多数时间血压？用药了吗？是什么药？疗效如何？ 重点问诊 针对就诊最主要的问题和现病史 门急诊 表现问题和紧急程度 主要症状: 发生、发展、性质、强度、频率、加重和缓解因素及相关症状等 明确主要症状→形成诊断假设→加以验证 特殊情况问诊 一、缄默忧伤 表情、目光、姿势 尊重，理解，以期得到患者信任 触及敏感处？未