休克的诊断和紧急处理方法.ppt.ppt

出血性休克的临床症状 皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干皱、厥冷、紫绀 口渴、少尿：尿量25～30ml /hr或400ml/24hr 意识障碍：躁动至昏迷 局部出血表现：如腹腔内出血时穿刺可抽出不凝血 出血性休克的监测指标 呼吸系统：早期呼吸深快，晚期呼吸障碍 循环系统：心率快/脉速（常100bpm）而弱、脉搏消失; SBP降至 90 mm Hg或下降20～30mmHg，脉压差常20mmHg; CVP5mmHg 出血性休克的实验室检查 血色素下降 其它：可能凝血系统障碍等 出血性休克的一般措施、止血 平卧或下肢抬高30O、禁食水、吸氧、建立静脉补液通道 根据病因选择通过手术或非手术治疗 失血量估算及输注速度 失血量估算 脉搏90―100 bpm、SBP 80－90mmHg:失血约500ml 脉搏120 bpm、SBP 60－90mmHg:失血1000ml 应快速补液， 输血输液速度 SBP 90 mmHg，500 ml/hr SBP 60 mmHg，1500 ml/hr 出血性休克的输血输液量 失血1000ml，可用代血浆500ml，平衡盐≥1000ml；失血1000－3000ml，输失血量的70％，平衡盐≥2000ml；失血3000ml，输失血量的80-90％，平衡盐≥2000ml 出血性休克的补充血容量指标 维持： SBP ≥100 mmHg PA≥ 80 mmHg 脉压≥30mmHg CVP≥ 15 cmH2O PCWP 16～20mmHg 病人无口渴，静脉充盈好 出血性休克的胶体和晶体的应用 HCT30Vol%，应输全血；30 Vol%可输血浆和血浆制品； 30 Vol%伴CVP高、充血性心衰时，可输RBC并限制速度。每次输血应提高2～3 vol%，使之升至35 vol%。 白蛋白应输至矫正浓度35～48g/L。 通过输注血浆补充胶体和凝血因子，而代血浆扩容时间短（6～8hr）且不宜大量输注（右旋糖酐1000ml/d）。 晶体液的使用：输出血量的平衡盐溶液4倍能纠正休克，但作用时间短（4～6hr）；不宜大量使用无盐晶体液（糖水） 出血性休克的其它治疗措施 呼吸道管理：保持气道通畅，注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。呼吸差者可使用呼吸兴奋剂或机械通气。 循环功能维持：早期可选用α和β兴奋剂如阿拉明、多巴胺等，容量补足、休克好转后可使用酚妥拉明、氯丙嗪等改善微循环。 纠正酸硷失衡：按5ml/kg给5％NaHCO3一次，可提高CPCO2 4～5mmol/L，应计算后给适当量。 防止应激性溃疡 营养支持：可使用TPN如果PN有障碍 激素和抗菌素应用 避免和纠正血容量过剩 过敏性休克 过敏性休克的发生特点 过敏史 过敏原再次接触史 可能过敏原：包括药物、造影剂、异性蛋白、多糖类、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂类毒素等 症状猝发 半数发生于注射后5min内 10%患者注射后0.5hr后出现 个别人在连续用药的过程中突发 过敏性休克的过敏表现 皮肤粘膜表现 最早、常见 皮肤潮红、瘙痒?广泛荨麻疹和/或血管神经性水肿 喷嚏、水样鼻涕、声嘶 呼吸道阻塞症状 多见、主要死因 气道水肿、分泌物多，喉头堵塞感、气急、喘鸣、刺激性咳嗽、喉和/或支气管痉挛 胸闷、憋气、紫绀、窒息死亡 过敏性休克的循环表现 循环障碍 先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 ?肢冷、发绀、脉搏消失 休克 血压剧降至80/50 mmHg ?BP测不到 其它 可发生心跳停止 冠心病者可并发心梗 过敏性休克的意识/其它症状 意识障碍 轻症：朦胧、恐惧感、烦躁不安、头晕 重症（脑缺氧和脑水肿加剧症状）：意识不清/丧失及抽搐、肢体强直等 其它 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 ?大小便失禁 过敏性休克的鉴别诊断 迷走血管性昏厥 注射后发生 发热、失水、低血糖 低血压、脉缓 无瘙痒或皮疹 遗传性血管性水肿症 有家族史或自幼发作史 发作无血压下降 无荨麻疹 过敏性休克的一般抢救措施 病人平卧、保持气道通畅、吸氧 建立静脉通道、补液 判定并减少过敏原吸收 脱离、清除过敏原 局部近心端扎止血带 局部注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL 过敏性休克的抗过敏治疗 0.1%肾上腺素 先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min内静脉滴注3～5ml，每15min重复使用至症状改善 激素疗法 静脉注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化考的松200～400mg；或用甲强龙 抗过敏药 扑尔敏10mg或异丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等 其它药 葡糖酸钙等 过敏性休克的抗休克治疗 血管活性药物静脉滴注 去甲肾上腺素（2～4 mg＋NS 500ml，2～4 ml/min） 阿拉明 多巴胺，等 扩容 可使用NS、乳酸林格氏液 白蛋白、代血浆等 首剂补液500ml，可快速滴入 过敏性休克的其它救治