休克-感染性休克幻灯片.ppt

休克及感染性休克诊治 ICU 张磊均 休 克 血流动力学特征：有效循环血量降低；器官组织低灌注 本质：组织缺氧 最终结果：多器官功能障碍综合征 复苏目标：纠正组织缺氧（盐水？血制品？） 欧洲危重病学会休克共识（2014版） 循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 休克一定有低血压吗？ 晚期指标！！！ 器官有效灌注 足够的血量 正常的血管容积（正常的血管收缩和舒张功能） 正常的心脏泵功能 正常情况下毛细血管交替开放，多数处于关闭状态。毛细血管内的血量占总血量的6%，如果毛细血管均开放，仅肝脏就可以容纳全身的血容量。 分类 病因分类： 失血性休克 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 烧伤性休克 心源性休克 神经源性休克 ————- 血流动力学分类： 低血容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 混合性休克 如低血容量休克合并分布性休克 (感染或药物中毒 )、心源性休克合并低血容量休克等。这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合,也可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。 休克早期诊断 凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能； 症状及体征：出汗、兴奋、意识模糊、心率加快、尿少…… three windows 皮肤 尿量 神志 治疗注意事项 目标血压需个体化 推荐起始血压目标MVP≥65mmHg； 对于未能控制出血且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低目标血压； 对于有高血压病史的感染性休克患者，建议选择相对较高的MVP； 对于休克初始治疗无反应或需要血管活性药物时，推荐留置中心静脉导管。 感 染 性 休 克 病例 1 现病史：入院前1天，患者于受凉后出现咳嗽咯痰，为白色泡沫痰，发热，自测体温38.5℃，伴乏力嗜睡，自服“退热药（具体不详）”，好转情况不详；1小时前，患者被家属发现呼吸困难，精神极差，口唇青紫，大小便失禁，呼之能应，无抽搐、口吐白沫，无头痛、呕吐，无咯血，由“120”送入我院，急诊科以“肺部感染”收入呼吸内科。入院时查体：T：35℃，R：30次/分，HR：120次/分，血压测不出，脉搏细速，神志恍惚，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，双肺闻及湿罗音，心界不大，心律不齐，心率约120次/分，腹部（-），四肢皮肤花斑，无水肿，神经系统（-）。既往50+年前“肺结核”史，治疗情况不详。长期吸烟饮酒史。急诊胸部CT示：双肺改变，考虑感染；左肺上叶大部分实变、不张，主动脉壁及冠状动脉壁散在钙化灶。双侧胸膜增厚。 诊治经过：入呼吸科后予吸氧，简易呼吸气囊辅助通气，患者病情危重，与家属沟通转入我科进一步抢救、治疗。入科后立即予以重症监护护理常规、无创呼吸机辅助呼吸（模式S/T R12次/分吸气压10cmH2O 呼气压4cmH2O FIO2100%），心电监护、吸氧、补液、头孢哌酮舒巴坦4.5g q8h抗感染等对症支持治疗。患者于09:40出现心率下降（46次/分），血压测不出，脉搏不能扪及，SPO2测不出，立即予持续胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸(模式A/C FiO2100% 频率12次/分 FiO2100%)、碳酸氢钠静脉滴入、反复肾上腺素静脉推入，电除颤、多巴胺静脉泵入维持血压等抢救治疗，09：55自主心搏恢复，心电监护示：T：35.7℃，R：12次/分，HR：164次/分（心房扑动），仍呈昏迷状，无自主呼吸，无尿，气管插管，呼吸机辅助呼吸，行心脏彩超提示主动脉夹层可能。实验室指标：葡萄糖4.21mmol/l 肌酐:229.00umol/L　白细胞:0.5×10^9/L 嗜中性粒细胞:0.09×10^9/l B型尿钠肽:35000pg/ml 降钙素原（PCT）:100.0 ng/ml，支持患者重症肺炎　多器官功能衰竭诊断。患者入科时静脉血糖4.21mmol/l，给予葡萄糖注射液50g静脉滴入；于14:05突然心跳停止，抢救无效死亡。 病例2 女性患者52岁，因右臀部肿痛15天，加重伴5天，不醒人事3小时急诊入院。入院后查体：T38.6C，P140次/分，R40次/分，BP120/55mmhg，神志不清，推入病房，查体欠合作，双下肢皮肤可见瘀斑。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼球活动可，口唇发绀，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，双下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿肌张力正常。左侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。右臀部红肿，可及波动感。穿刺出