护理查房+皮肤用品选择.ppt

南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 目录 病史回顾 辅助检查 主要护理问题 伤口用品的选择 舒适受损（02-03） 护理目标： 护理措施： 1、指导患者每2小时翻身，掌握拍背，有效咳嗽。 2、指导患者及家属早期功能锻炼。 3、保持患者皮肤清洁干燥与床单位整洁。 护理评价：（2016-02-03）肢体早期锻炼，皮肤清洁干燥。 皮肤完整性受损（2016-02-01） 护理目标：患者皮肤完整，不发生褥疮 护理措施： 1、保持皮肤清洁干燥与床单位整洁。 2、每2小时翻身一次，拍背。 3、增加营养，鼻饲营养液能全力+温开水注入 4、监测血象，控制炎症，遵医嘱用药。 5，皮肤用品的选择。 护理评价：（02-11）患者未发生褥疮。 皮肤用品的演进 皮肤问题－必威体育精装版压疮分级 压疮好发部位 皮肤用品的选择 创造一个有助于伤口愈合的环境。 伤口敷料的选择 由于工艺和原材料不同，各种敷料特点各异 没有一种敷料适合于各种类型的伤口，也没有一种敷料可以一成不变地适合于同一伤口的不同愈合时期 综合考虑患者全身和局部状况 随着伤口情况来调整敷料,达到最佳愈合效果,缩短愈合时间 要充分理解：伤口的生理性愈合 ，不同类型的敷料及其作用方式 敷料的选择 考虑因素 没有任何一种敷料十全十美，不同时期选择不同的敷料。 皮肤护理措施 预防压疮做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 避免局部组织长期受压：每2小时翻身，保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，使用气垫床。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察，听取患者主诉， 避免摩擦力和剪切力作用：保持床单被服整洁，协助患者翻身，避发生拖、拉、推等现象。半卧位大腿垫软枕。 避免皮肤潮湿刺激。 护理措施 改善机体营养状况及积极治疗原发病 促进血液循环，功能锻炼，背部按摩。 健康教育：向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。 谢谢 优势 保持伤口湿润，加速伤口愈合 可快速吸收渗液，减少伤口浸渍 表面有半透明膜，防止外环境微生物等侵入，预防感染，并有透气性 舒适，可塑性好，适合身体各个部位 敷料更换时无残胶遗留 可缓冲外界压力 可加压使用 泡沫敷料 劣势 无粘性产品需要二级敷料来固定 不透明，不方便观察伤口 如果无渗出液将导致干燥 举例：美即爽， Kaltostat (施贵宝), Comfeel SeaSorb (康乐保)； 藻酸盐敷料 去除过多的渗液 保持湿性愈合环境 防止病原体进入/对病原体产生屏障 不继发感染 不产生纤维遗留或泄漏有毒性的物质 不产生敏感性或过敏反应 透气性好 Winter 1962 描述“理想”的伤口敷料应满足： Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003. 理想的敷料 更换敷料时不创伤新生组织 易于使用 使用感觉舒适 与身体各部分塑性性好 不影响身体功能 成本效应 保护伤口防止机械创伤，如压力，剪切力 Winter 1962 描述“理想”的伤口敷料应满足 Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003. 5、根据伤口大小选择敷料尺寸 6、根据伤口深度选择填充敷料种类 7、根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎 8、根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度 1、准确评估伤口 2、确定伤口护理需求 3、了解各种产品的特性 4、决定选用产品种类 渗出量多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道 清创能力：清创胶，水胶体敷料等其他 吸收能力：海绵类敷料，藻酸盐敷料，水胶体敷料 促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料，藻酸盐敷，海绵类敷料 根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料 黑色期 黄色期 红色期 粉色期 渗出液 伤口分期 清创胶 藻酸盐填充条 泡沫敷料 银离子抗菌敷料 溃疡糊 溃疡粉 溃疡贴 透明贴 溃疡贴 透明贴 ＋ 外层敷料 内层敷料 * * Healing: Superficial wounds (hair follicles and sweat glands are not completely destroyed). Will heal by re-epithelialization. High levels of sero/sanguinous