护理记录 演示文稿.ppt

ICU危重患者护理记录的书写方法 2013.6.11 刘敏 一、危重患者护理记录包括的内容 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、入ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作模式、参数、翻身体位、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、压疮评分、护士的签名等。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求： 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映病情变化。 用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。 2.记录频次： （1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征变化，记录时间具体到分钟。 (3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医嘱要求进行记录，不要多记、少记录。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求 3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。总结后用双红线标识。 有医嘱者根据医嘱定时总结。 （不足24小时注明小时数），总出入量填到体温单相应栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时≥12小时的出入液量需填到体温单相应栏内。 夜间0:00点—7点之间入院，出入总量填写在当日体温单内；次日7:00总结的出入量也要填写在同一时间内，这两次之间用逗号分开）。 4.页码从第1页开始计算。ICU特护单页码不与其他科室相关，不接普通科室的特护单的页码。但是必须与ICU、外科ICU特护单相连接记录。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求： 5.按护理程序的要求，依据日期时间顺序，客观、真实、准确、及时、完整地记录病情变化，所采取护理措施和效果，并签全名。时间顺序不对或无时间未按护理程序书写 、 主观内容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名均不符合要求。 6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、23:00这6个时间段必须严格记录体温、心率、心律、呼吸。 7、新入、转入病人要记录病人主诉，入院诊断、日期、时间、主要阳性体征，入院后主要病情、护理措施和效果观察等。压疮评分。 8、每班在接班时必须记录压疮评分；如果病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，并在特护单相应时间进行记录。 9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特护单进行记录（包括多重耐药菌），并记录“通知值班医生，给予的处理措施”。 10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ，本科规定：不允许涂改，必须重写。 11.护理记录时必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化要有连续性记录。 12.每班接班后详细记录病人的情况，护理记录首行空1格，标点清晰。 13.每次完整的护理记录后签全名，进修人员书写的特护单应由带教老师检查并签名。 应用药物处理后或采取护理措施后，应记录应用药物处理后或采取护理措施后的效果。 14.特护单最后一行，必须有护士签名。 15.换页不换时间，意识、心率、心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数不要记录。 16.换页换时间时，意识、心率、心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数要记录一次。其余时间段，意识、心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数无变化不需要再记录。 三、眉栏书写：正确填写眉栏项目，要求与病案首页、床头牌，严格一致，正确填写页码、日期。 管道留置日期：上一行写日期下一行写时间，具体到分钟。 表格书写： 时间： ⑴每张特护单‘日期“栏第一行顶格书写当日日期（如2010.4.8），夜班24：00后写第二日时间。 ⑵时间书写为24小时记录制（8：00---24：00）。 神经系统; ⑴神志：根据病人实际情况，分“清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷” ⑵瞳孔: 左/右，记录大小、光反应（包括敏、迟钝、消失）用“+、±、—”表示。 循环系统： ⑴心率：用阿拉伯数字表达。 ⑵心律: 窦性心律用”s”表示，如“S规整”或“S不规整”；房颤用“Af”表示；房扑心律用“AF”表示。 ⑶体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况每小时记录；体温每4小时记录，特殊情况随时监测记录，如体温38.5℃，采取物理降温后半小时要复测一次，并在特护单上记录。新入科患者要测首次体温并记录。 ⑷血压：测量后记录。 呼吸系统 ⑴呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。 ⑵呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ⑶SPO2：描述为 “多少 % “. ⑷MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口气管插管、经鼻气管插