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修改压疮知识新进展
失禁性皮炎(IAD) 皮肤长期暴露在尿液 和粪便的侵蚀中所导 致的会阴、肛门周围 皮肤受损(发红、发 亮、散布性红疹、表 皮破损),严重时皮 肤会产生糜烂及溃 疡问题。 图 三 图 四 图 八 图 九 图 十 尾骨外露 图十二 图十三 图十五 图十六 图二十一 三、压疮预防 压疮预防误区 压疮预防误区 认为院内压疮发生率应该为零,发生压疮即是可耻的 难免性压疮是可以免责的 仍使用国外研究已证明是无效或有害措施 ☆ 为何不能使用圆环状加压装置(圆圈垫)? 圈形垫子使中央的组织血流量减少 国外文献报道:存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU,采取措施的病人只有38.2%会发生PU; 通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则,PU发生率可降至11 .5%; 已发生的PU中95%是可以预防的,而5%则属于不可避免的。 压疮发生的原因 骨突出、关节挛缩 潮湿 护理不足 不能自由变换体位 压力持续存在 压疮发生 剪切力、摩擦力 营养不良 组织耐受力低下 常见部位 三、压疮预防 最经济的压疮护理手段是 预防压疮发生 防治压疮的基础是 提高全体护理人员对压疮 问题的重视和预防意识 压疮预防两步骤是 识别处于危险状态的患者 对危险患者采取有效预防措施 2014版压疮防护指南 ? 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性,Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性(推荐意见=A) ? Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估,需要结合Waterlow量表评估。(推荐意见=A) Braden scale 授权书 Braden评分表 一、感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力 二、 潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度 三、活动方式:躯体活动的能力 四、移动能力:改变/控制躯体位置的能力 五、营养:平常的食物摄入模式 六、摩擦和剪切力 Braden量表总分23分,15-18分为低危;13-14分为中危;10-12分为高危;≤9分极高危; 注意评估时每项从高分到低分评; 当Braden Scale≤12分时需上报,每班评估。 Braden量表详表一、感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限: 对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧 握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 大部分受限:只对疼痛刺激有反应,能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 轻度受限: 对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体的 部位对疼痛或不适感感觉障碍。(如通过讲 话,问大便,是否知晓痛) 4 没有改变: 对其讲话有反应;机体没有对疼痛或不适的 感觉缺失。 二、潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于 潮湿状态,每当移动病人或给患者翻 身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2 经常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态,床 单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿:每天大概需要额外换一次床单。 4 很少潮湿:通常皮肤是干的,只要按常规换床单 即可。 ? 三、活动方式:躯体活动的能力 1 卧床不起:限制在床上。 2 局限于椅:行走能力严重受限或没有行走能力。 不能承受自身的重量和/或在帮助下 坐椅或轮椅。 3 偶尔步行:白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔 可以走很短的一段路。每班大部分时 间在床上或椅子上度过。 4 经常步行:每天至少2次室外行走,白天醒着的时 候至少每2小时行走1次。 ? 四、移动能力:改变/控制躯体位置的能力 1 完全受限:没有帮助的情况下不能完成轻微的躯 体或四肢的位置变动。 2 严重受限:偶尔能轻微地移动躯体或四肢,但不 能独立完成经常的或
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