护理病历讨论.讨论版.ppt

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护理病历讨论.讨论版

护理病例讨论 恶性胸腔积液、低血容量性休克、DIC 主要内容: 相关知识点的回顾 病历汇报 讨论 1、休克患者的观察和护理要点有哪些? 2、DIC的观察及护理要点有哪些? 3、患者使用机械通气后的护理要点有哪些? 4、胸腔闭式引流该如何护理? 5、静脉营养支持的护理要点有哪些? 6、如何做好静脉炎的预防及处理? 下一步护理要点 总结 相关知识的回顾 秦凤鸣 相关知识点的回顾: 肺的解剖 胸腔积液 休克 DIC 相关知识点的回顾 一、肺的解剖 相关知识点的回顾 二、胸腔积液 胸膜腔是指在脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙,正常情况下处于负压状态,只含有少量浆液(约3-15ml)起到润滑作用,多种原因引起的胸膜腔内液体增多现象称胸腔积液 相关知识点的回顾 分 类 低血容量性休克治疗 相关知识点的回顾: 四、DIC 弥散性血管内凝血(Disseminated IntravascularCoagulation,DIC)是一种在某些严重疾病基础上,致 病因素引起机体凝血系统激活,血小板活化,纤维蛋白沉积,导致微血管内弥散性微血栓形成,多种凝血因子及血小板消耗性降低,并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓一出血综合征。 血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC DIC的临床表现多样、诊断无“金标准”且治疗个体化差异较大,因此成为困扰临床医生的难题。 DIC的分期 高凝期 血液处于高凝状态,各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成. 消耗性低凝血期 有出血症状,也可有休克或某些脏器功能障碍的表现 继发性纤维蛋白溶解期 出血十分明显,重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状. DIC的基本特点 血液凝固性先升高 微血栓形成 高凝期 再转变为血液凝固性降低 表现为出血 消耗性低凝 纤溶亢进 病历汇报 刘淑云 病历汇报 34床,尹德录,男,61岁,住院号:5162621 主诉:发热伴胸闷1.5月。 现病史:患者缘于近1.5月来无明显诱因出现发热,伴胸闷,体温最高达39℃,就诊于莒南县人民医院,行胸部CT示:右侧胸腔积液。后再次就诊于临沂市肿瘤医院,效果差,现为求诊治,门诊以“右侧胸腔液”2014.6.1.7:08收入院。患者自本次发病以来,精神可,体力无明显下降,体重下降4Kg。 病历汇报 既往史:既往乙肝病史20余年(小三阳),腰椎外伤病史8年,股骨头坏死病史2年。 个人使:出生于当地,生长于当地。有吸烟史20年,平均20支/日;否认饮酒史。 查体:T:36.5℃,P:76次/分,R:17次/分,Bp140/80mmHg。气管居中,浅表淋巴结未扪及肿大,胸廓对称,右侧侧呼吸动度减弱,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。 病历汇报 诊疗计划: 1.胸外科护理常规、三级护理、普通饮食。 2.完善相关检查(血常规、凝血常规、术前九项、肝肾功能、电解质等,明确疾病性质与发展程度)。 3.化痰,止喘,加强呼吸道准备。 4.术前明确心肺功能状态(心脏彩超、肺功能)。 5.告知住院期间勿受凉、感冒。 6.适当运动,锻炼肺功能,为手术做准备。 病历汇报 辅助检查:2014年5月24日 胸部CT(临沂市肿瘤医院):右侧胸腔积液。 血生化示:谷草转氨酶78.8IU/L↑, 谷丙转氨酶63.1IU/L↑。 病历汇报 手术记录 患者平车推入手术室,经手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士三方核对各 项信息无误后,行气管插管全麻。麻醉成功后,行左侧折刀体位,再次经手 术医师、麻醉医师及手术室巡回护士三方核对各项信息无误后,拔除原胸腔 引流管,常规右胸壁消毒,铺无菌巾单。于右胸腋中线第八肋间做一长约 1.5cm切口为观察孔,置入一次性穿刺器,进境见右肺与胸壁大部粘连,右肺 大部呈实性变,质硬,于右腋前线第四肋间做一长约3cm切口为操作孔,操作孔处肺与胸壁粘连,钝性分离粘连,见胸壁与肺组织质脆,触之易出血,且止血困难,决定中转开胸,将原操作孔向两侧延长至20cm,切开胸壁各层,撑开肋骨,见胸腔内广泛渗血,肺组织质脆,止血困难,即刻用纱布垫填塞胸腔出血处,请王国新主任上台协助手术,并同时输血,取部分胸壁及肺表面组织送术中快速病理,快速病理因组织水肿较重无法确诊,建议等石蜡。移除纱布垫后创面仍持续渗血,电刀止血困难,应用热纱布垫再次填塞压迫止血,约20分钟后逐个移除纱布垫,仔细止血,用大量明胶海绵及止血纱布覆盖创面,渗血减轻,但创面仍有少量渗血. 向患者家属交代病情,再次检查无活动性出血,清点纱布器械无误,放置胸腔闭式引流管,逐层缝合切口,无菌敷料包扎,术毕。 手术顺利,麻醉满意,术中失血约2500ml,术后患者再次经手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士三方核对各项信息无误后,送至

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