医学信息学论文：病历书写与ICD编码关系.ppt

临床实际工作中子宫颈癌的手术名称的对比 手术名称 扩大的筋膜外全子宫切除术 次广泛全子宫切除术 广泛性全子宫切除术 超广泛性全子宫切除术 适应症 诊断明确、不需保留子宫的原位癌 适用于宫颈癌Ⅰa期 宫颈癌Ⅰb~Ⅱa期、Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者 子宫颈癌Ⅱb~Ⅲb期 切除范围 单纯性全子宫切除术 手术范围较扩大的筋膜外全子宫切除术要广，要求切缘距病灶大于2cm， 关键在于全部清除区域淋巴结，以及进行广泛性全子宫切除 超广泛性子宫切除术的范围更广。 ICD-9-CM-3编码 68.41、68.51 68.41、68.51 68.61、68.71 68.61、68.71 * 手术编码原则与实际手术名称存在一定差距 手术切除的范围、术式、入路等方面ICD-9-CM-3都有详细分类． 根治与否,就要看是否有淋巴结的清扫 前两种（扩大的筋膜外全子宫切除术、次广泛全子宫切除术）没有淋巴清扫所以编码到68.4与68.5． 而后两种手术（广泛性全子宫切除术、超广泛性全子宫切除术）伴随有淋巴清扫，所以编码到68.6与68.7． * 5、手术记录对ICD-10的影响 谢谢！ QQ群号QQ群名：深圳病案 * 微信群名：深圳病案信息 微信二维码： 深圳市人民医院 陈彩霞 2015年5月 * 疾病和有关健康问题的国际统计分类（以下简称：ICD-１０） 、国际疾病分类第九次临床修订本（ICD-９-CM-３）是一项技术性较强的工作。 疾病分类有发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的术式、部位、入路、是否有辅助器械等 临床医师习惯书写与疾病诊断、手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。 * 1、疾病发生的部位对分类的影响 * 各种影像检查对疾病分类的影响 胃腺癌 左肺鳞癌（X光、CT） 鼻咽癌 乳腺癌 膀胱移行细胞癌 * 1、疾病发生的部位对分类的影响 I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗死 I21.4急性心内膜下心肌梗死 非透壁性心肌梗死 I21.9未特指的急性心肌梗死 * 1、疾病发生的部位对分类的影响 如；医生诊断为肺腺癌，而肺癌的分类轴心是解剖部位，病损部位不同亚目编码各异。 上叶C34.1 、 中叶为C34.2 下叶为C34.3 ； 这些一般在CT 报告中都有详细的描述。 * 1、疾病发生的部位对分类的影响 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 * 起病时间对分类的影响 如：医师在病案首页诊断为： 胎膜早破，编码为O42.9，这是一个较笼统的编码， 若病人胎膜早破，在24小时之内产程开始，编码为: O42.0； 若病人胎膜早破，在24小时以后产程开始，编码为：O42.1； 若病人胎膜早破，由于治疗而使产程延迟，编码为：O42.2。 一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 编码分析：O42.0 胎膜早破4小时内产程开始 胎膜早破，在24小时之内产程开始 O42.0 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 编码分析：O42.2 胎膜早破5天才生产 胎膜早破，由于治疗而使产程延迟 O42.2 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 如：医师在病案首页诊断为均小骨盆 若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为O33.1 ； 若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为O65.1。 如：医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫” 病程记录中描述“胎儿宫内窘迫” 发生在产程开始前编码为O36.3 ； 发生在产程开始后则编码为O68 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 发病的经过对ICD-１０ 的影响 医师诊断为“腰椎间盘突出” 而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症，如现病史中有记录患者下肢有疼痛.表示有神经根的压迫症状，就要编码到M51.1，否则就只能分类到M51.9，未特指的腰椎间盘突出。 M51.0+ G99.2* 腰椎间盘疾病伴有脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎间盘疾病伴有神经根病 M51.9 未特指的椎间盘疾病 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 3、病因对分类的影响 * 疾病的起始对编码的影响， 妊娠高血压，有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况 现病史中有描述妊娠２０ 周前血压升高，一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中； 妊娠２