河南省病历书写基本规范实施细则(版第7章).ppt

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 河南省职工医院 杨景勋 第七章牋医嘱书写要求 第一节牋医嘱书写的基本要求 第一百四十七条犚街鲋敢绞υ谝搅苹疃邢麓锏囊窖е噶睿治て谝街龊土偈币街觥? 第一百四十八条犎〉帽疽搅苹勾Ψ饺ǖ淖⒉嵋绞τ腥ㄔ诒疽搅苹箍咭街觯唤抟绞τ山邮战薜囊搅苹苟云涫と伪咀ㄒ倒ぷ鞯氖导是榭鋈隙ê笫谟柘嘤σ街鋈ɡＦ渌嗽辈坏孟麓镆街觥? 第一百四十九条犅樽硪┢泛偷谝焕嗑褚┢返目甙次郎肯喙毓娑ㄖ葱小? 第一百五十条犚街瞿谌菁捌鹗肌⑼Ｖ故奔溆Φ庇梢绞κ樾础? （一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 （二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 （三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。 （四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 问题： 不同栏目分别划竖线还是只划一个？ 答复：分别划竖线。 问题：医嘱单上下封口划垂直线很难划直，通常都是曲线，很不美观；每人必须发尺子才能划直。不如垂直线与摰愕銛共存，每一医院统一使用一种模式。 答复：1.卫生部检查病历时，部分医院就是发尺子；我们可以带听诊器也可以同时带一个小尺子；另外许多医院都是使用胸卡、书本或检查单的边沿做尺子，划的也比较直。如果要更改不如按卫生部专家意见，每项医嘱逐项签名。 2.采用点点的方法，也不能保证完全成一垂直线。 第二节牋长期医嘱单 第一百五十一条牫て谝街鑫行奔湓?4小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 第一百五十二条牫て谝街龅サ囊话阆钅堪ɑ颊咝彰⒖票稹⒋埠拧⒆≡翰±拧⒁陈氲取? 第一百五十三条犚街龅母袷轿呷掌诤褪奔洹⒊て谝街瞿谌荨⒁绞η┟⒑硕允奔洹⒑硕曰な壳┟⑼Ｖ谷掌谟胧奔洹⒁绞η┟⑼Ｖ怪葱惺奔洹⒅葱谢な壳┟? 问题：第153条长期医嘱中新增了摵硕允奔洹⒑硕曰な壳┟麛、撏Ｖ怪葱惺奔洹⒅葱谢な壳┟麛，变化较大，纸面有限，内容较多，排版困难，是否有统一格式。 答复： 1.医嘱的开具应有开具时间及停止时间，开具人签名；执行时间，执行人签名。 2.准备由卫生厅编写统一格式。 第一百五十四条犚街瞿谌萦胨承蛭? (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 问题：重整医嘱后护理级别、饮食等项目可能有改变，重整医嘱时按时间顺序重整。如果按第一百五十四条规定，则第一百五十四条撝卣街觯ㄎ澹无法执行。 答复：卫生部医管司2010年9月27日颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》中，第七项要求： 1．医嘱书写要求：1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)； d.饮食； e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。卫生部规定的方法与本文件意思相同；如果重整医嘱后按时间先后顺序整理，又违反了?.2医嘱顺序數囊螅跃鸩菸募淖易榧逄致劬龆ㄊ褂么吮曜肌? 第一百五十五条犎∠て谝街鍪保苯邮樾从肫鹗既掌凇⑹奔湎嗤娜∠掌凇⑹奔洳⑶┟? 问题：我们建议取消长期医嘱可以采用以下两种方法：①在停止栏中写停止(取消)时间；②直接在错误医嘱上写撊∠麛并签名。 答复： 直接在开具的长期医嘱之后，以相同的时间停止医嘱更简单。 第一百五十六条犞卣街觯? (一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 (二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 (三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写撝卣街鰯，然后由经治医师签名。 (四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日