河南省病历书写基本规范实施细则(版第4章).ppt

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 河南省职工医院 杨景勋 第四章牋病程记录 第一节牋首次病程记录 第五十六条犑状尾〕碳锹贾富颊呷朐汉螅杀疽搅苹棺⒉岬木我绞蜃⒉岬闹蛋嘁绞κ樾吹牡谝淮尾〕碳锹肌＝抟轿袢嗽庇杀疽搅苹垢萜涫と喂ぷ鞯氖导是榭觯皆赫绞槊嫒隙ê蠓娇墒樾词状尾〕碳锹肌? 第五十七条犑状尾〕碳锹加υ诨颊呷朐?小时内完成。 第五十八条牸锹寄谌葜饕ú±氐恪⒛庹锾致酆驼锪萍苹旁谕欢温渲惺樾础? 第五十九条牪辉市砜奖慈朐杭锹甲魑状尾〕碳锹肌? 第六十条犑樾词币蟮谝恍凶蠖ジ窦锹既掌冢咛宓椒种樱痪又惺樾磽首次病程记录敗５诙衅鹗伎樟礁窦锹季咛迥谌荨? (一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。 (三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用摻徊酵晟萍觳閿、撛衿谑质鯏、撓昙街鰯等一类套话。 第六十一条牸锹冀崾哪┒耍恍杏叶ジ裼杉锹家绞η┟眯惺Ｓ嗫障恫还唬ㄉ儆?/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 第二节牋日常病程记录 第六十二条犎粘２〕碳锹际嵌曰颊咦≡浩诩湔锪乒痰木Ｐ浴⒘约锹肌Ｓ删我绞κ樾矗部捎山蕖⑹迪耙轿袢嗽被蚴杂闷谝轿袢嗽笔樾矗τ删我绞τ煤焐噬蠛恕⑶┟? 第六十三条牪∥；颊哂Ω莶∏楸浠媸奔锹迹刻熘辽僖淮危锹际奔溆咛宓椒种樱徊≈鼗颊咧辽?天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 第六十四条犑质跚耙惶臁⑹鹾罅?天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。 第六十五条犎粘２〕逃χ氐慵锹蓟颊叩牟∏楸浠范ㄕ锒鲜奔洌锪埔谰莺椭瘟菩Ч嵴镆饧葱星榭觯溲逃敕从η榭觯庾骷觳椋煅椋┑脑蚝徒峁治觯俅补鄄熘副甑谋浠俅膊∏楸浠氪矸椒ǖ取? 第六十六条牳嬷∥＃ㄖ兀┑碧欤锹几嬷奔洹⒌氐恪⒛谌荨⒅饕嗽奔扒┳智榭觥? 问题：是不是除了签病危（重）通知书后，还得另外记病程记录？ 答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。 第六十七条犑跚安〕碳锹贾校τ惺质跽呤跚安榭椿颊呒锹迹皇鹾罅?天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 第六十八条牶侠碛靡绕涫强咕┪锟哂胪Ｖ骨榭鲇τ忻魅芳锹肌? 第六十九条牫鲈呵耙惶旎虻碧斓牟〕碳锹贾校τ猩霞兑绞ν獬鲈杭锹肌? 问题：因为目前的出院手续已经较繁琐，我们建议此内容可写在摮鲈杭锹紨内的治疗经过中，而不必在出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻一些医生的负担。 答复：按卫生部规定，患者出院前应书写病程记录；上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中，不必专门书写。 第七十条犑樾词币蟮谝恍凶蠖ジ窦锹既掌冢砥鹦锌樟礁窦锹季咛迥谌荨＜锹冀崾哪┒送恍杏叶ジ裼杉锹家绞η┟眯惺Ｓ嗫障恫还唬ㄉ儆?/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。 第三节牋上级医师查房记录 上级医师查房记录的定义 第七十一条犐霞兑绞Σ榉考锹际侵干霞兑绞Σ榉渴倍曰颊卟∏椤⒄锒稀⒓鹫锒稀⒌鼻爸瘟拼胧┝菩У姆治黾跋乱徊秸锪埔饧鹊募锹肌? 第七十二条犐霞兑绞Σ榉棵恐懿挥ι儆?次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 问题：对此应有不同情况的规定：我们建议：如果管床医师为住院医师，其上级医师查房每三天记录一次，由主治医师与主任（或副主任）医师查房交替；如果管床医师为主治医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与主任（或副主任）医师查房交替；如果主任医师（或副主任医师）为管床医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与科主任（或主任医师)查房交替。这样更具有可操作性。 答复：卫生部规定：撝髦我绞θ粘２榉考锹技涓羰奔涫硬∏楹驼锪魄榭鋈范ǎ谌莅ú榉恳绞Φ男彰⒆ㄒ导际踔拔瘛⒍圆∏榈姆治龊驼锪埔饧取？浦魅位蚓哂懈敝魅我绞σ陨献ㄒ导际踔拔袢沃白矢褚绞Σ榉康募锹迹谌莅ú榉恳绞Φ男彰⒆ㄒ导际踔拔瘛⒍圆∏榈姆治龊驼锪埔饧取没有确定上级医师查房记录必须每周几次。个人认为，如果管床医生是主治及以上职称，上级医师有查房时做相应记录，无查房时