河南省病历书写基本规范实施细则(版第5章).ppt

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 河南省职工医院 杨景勋 第五章牋特殊记录 第一节牋疑难病例讨论记录 第一百零四条犚赡巡±致奂锹贾赣煽浦魅巍⒅魅我绞蚋敝魅我绞χ鞒郑偌泄匾轿袢嗽倍匀氛锢鸦蛄菩Р蝗非胁±致鄣募锹迹挥κ樾丛谝赡巡±致郾局小? 第一百零五条犎兑皆毫俅部剖颐吭轮辽偬致?次，三级以下医院每月至少讨论1次。 第一百零六条犇谌莅ㄕ锒希鹫锒希锪票涓亩颍杞徊酵瓿傻募觳榈取? 第一百零七条犑樾词币蠹锹继致廴掌凇⒌氐恪⒅鞒秩恕⒉渭尤嗽薄⒕咛逄致垡饧⒅鞒秩诵〗嵋饧? (一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 (二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。 (三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。 (四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。 问题：是否不能再用撟酆弦饧麛而用撔〗嵋饧麛？是否需要参加讨论者每人都在疑难病例讨论记录本的讨论记录后签名？ 答复：1.撔〗嵋饧麛是卫生部文件中的原文，个人认为两者意义相同。 2.讨论结束后，只须患者的主管医生在讨论记录中签名即可。 3.非主管医生记录时，记录者也需签名。 第二节牋会诊记录 会诊记录的定义 第一百零八条牷嵴锛锹迹ê嵴镆饧┲富颊咴谧≡浩诩湫枰渌剖遥萍浠嵴铮┗蛘咂渌搅苹梗ㄔ和饣嵴铮┬锪剖保直鹩缮昵胍绞突嵴镆绞κ樾吹募锹迹锹加谧ㄓ玫幕嵴锏ツ凇? 第一百零九条牫９婵萍浠嵴锛锹加苫嵴镆绞υ诨嵴锷昵敕⒊龊?8小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。 问题：国家及卫生厅的多次检查中，均要求科间会诊由副主任医师及以上职称的医务人员完成，我们规定为摽萍浠嵴镉勺≡鹤芤绞蛑髦渭耙陨现俺频囊绞ν瓿蓴，不知卫生部是否认可。 答复：卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》中无此要求，查阅资料及卫生部2010年病历检查要求与撘搅浦柿客蚶镄袛也无此项要求。另外，本文是为所有级别医院制定的标准，如果要求急会诊必须为副主任医师及以上职称的医务人员时，二级及以下医院根本无法执行，也无法在10分钟内赶到会诊地点。 第一百一十条犐昵牖嵴锛锹加蛞樯芑颊卟∏榧罢锪魄榭觯昵牖嵴锢碛珊湍康兀昵牖嵴镆绞χ俺朴肭┟? 第一百一十一条牷嵴锛锹寄谌莅ɑ嵴镆饧嵴镆绞λ诳票鸹蛞搅苹姑疲嵴锸奔洌被嵴锛锹嫉椒种樱嵴镆绞χ俺朴肭┟? 第一百一十二条犐昵牖嵴镆绞τυ诨嵴锏比帐樾床〕碳锹迹锹蓟嵴镆饧爸葱星榭觥? 第三节牋术前讨论记录 第一百一十三条犑跚疤致奂锹贾敢蚧颊卟∏榻现鼗蚴质跄讯冉洗螅ㄈ⑺募妒质酰跚霸谏霞兑绞χ鞒窒拢阅馐凳┦质醴绞胶褪踔锌赡艹鱿值奈侍饧坝Χ源胧┧鞯奶致邸Ｓ锹荚谑跚疤致奂锹急局小? 第一百一十四条犔致勰谌莅ㄊ跚白急盖榭觥⑹质踔刚鳌⑹质醴桨浮⒖赡艹鱿值囊馔饧胺婪洞胧┑取? 第一百一十五条犑樾词币蠹锹继致廴掌凇⒌氐恪⒅鞒秩恕⒉渭尤嗽薄⒕咛逄致垡饧⒅鞒秩诵〗嵋饧? （一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 （二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。 （三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。 （四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。 问题：文件中将最终形成的撟芙嵋饧麛全部写成了撔〗嵋饧麛？ 答复：1. 卫生部卫医政发（2010）11 号《病历书写基本规范》中规定：撘赡巡±致奂锹际侵赣煽浦魅位蚓哂懈敝魅我绞σ陨献ㄒ导际跞沃白矢竦囊绞χ鞒帧⒄偌泄匾轿袢嗽倍匀氛锢鸦蛄菩Р蝗非胁±致鄣募锹肌Ｄ谌莅ㄌ致廴掌凇⒅鞒秩恕⒉渭尤嗽毙彰白ㄒ导际踔拔瘛⒕咛逄致垡饧爸鞒秩诵〗嵋饧取 2.文中使用的撔〗嵋饧麛是卫生部《病历书写基本规范》中的原文。 第四节牋麻醉术前访视记录 第一百一十六条犅樽硎跚胺檬蛹锹贾冈诼樽硎凳┣埃陕樽硪绞Χ曰颊吣馐┞樽斫蟹缦掌拦赖募锹迹