肝硬化上消化道出血幻灯片.ppt

护理查房 消化内科 基本资料 孙孟忠 男性 48岁 已婚 个体  入院时主要病史 主诉：确诊肝硬化22年，呕血伴黑便1天，总量约1500ml 患者于22年前因血小板减少，体检腹部B超提示“肝硬化，脾肿大，脾功能亢进”，5年前因呕血黑便，在上海医院行“脾脏切除术+断流术”，3年前开始反复出现呕血黑便，每年1-2次，均在上海松江医院住院治疗，血止出院（具体治疗不详）。20天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约50-100克，呈柏油样，无呕血，自服“田七粉”大便转黄，未引起患者重视，1天前无明显诱因下出现呕血2次，含血块，伴解柏油样大便3次，总量约1500ml，感头晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住入院。 护理查体 T36.5oC，P92次/分，R20次/分，BP98/60mmHg。神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。 HR92次/分，心律齐，腹平软，右上腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。 辅助检查及实验室检查 生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。 血常规报告示白细胞8.5*109/L，血红蛋白43g/l，血小板327*109/L 心电图、胸片、凝血谱未见明显异常 B超 既往史 肝硬化病史已20余年 ，否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史，否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后“溶血反应”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。 社会心理史 出生于绍兴，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日1包，黄酒约每日2斤，已戒10余年。育有1儿子，配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦 ，家属对患者关心，心理支持良好。 健康功能形态评估 健康感知——健康管理形态:患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解，因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用PPI制剂及利尿剂 营养——代谢形态：因呕血禁食。 排泄形态:解黑便，小便正常。 活动与运动形态：出血期间绝对卧床休息，有头晕，协助生活护理。 睡眠休息形态：能配合卧床休息，睡眠欠佳。 认知——感知形态：患者认知感知状况良好。 自我感知——自我概论形态：患者自我感知良好，人际关系良好。 角色——关系形态：患者能较快进入病人角色。 性——生殖形态：25岁结婚，育有1儿子，配偶及儿子均体健。 应对——应激耐受形态：患者精神软弱，能在家属协助下解决问题经济状况良好，家属对患者关心心理支持良好。 价值——信念形态：无宗教信仰。 治疗经过 入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱，腹部B超、胃镜等相关检查。 予暂禁食，泮托拉唑针40mgbid静滴抑酸、荷莫塞针1.2qd静滴止血，垂体后叶素60IU加入50ml生理盐水10ml每小时，硝酸甘油10mg加入50ml生理盐水中微泵8ml每小时及奥曲肽0.3mg 加50ml生理盐水中微泵8ml每小时静注。 补充液体，输血 。 护理经过 一级护理，病危通知 绝对卧床休息 禁食 吸氧 病情观察 用药护理及基础护理 预防并发症及观察护理 健康宣教 我对该病人所进行的护理评估你认为完善吗？还需要评估哪些内容？ 存在的护理问题 体液不足：与失血过多、液体人量不足有关。 活动无耐力：与出血、贫血所致虚弱有关。 特定知识缺乏：与缺乏指导有关 潜在并发症：肝性脑病 目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕液体量不足实施护理 1迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血作交叉配血、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给予输血。 2 实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。 3 严密监测生命体征，面色，四肢末梢循环，开始每0．5 h或1 h测血压、脉搏1次，病情稳