医疗文书书写规范(版)_PPT课件.ppt

医疗文书书写规范(2008版) 鄂州二医院 医教科 第一部分  门、急诊病历及处方书写规范 1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 4、实名就诊 5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。 5、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 7、留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名 8、死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间(具体到分钟)，死亡前的重要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 处方书写基本规范 1、患者一般情况 、临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 2、每张处方笺限一位患者的用药。 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。 4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 5、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定。 8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年 9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过15日量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。 11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量 注射剂 为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品每张处方不得超过3日常用量。 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。 空安剖要求回收。 开具毒、麻药品注意事项 1、医生必须亲自诊查病人后才能为其办理开具毒、麻药品的相关手续。 2、三个月后医生必须亲自复诊病人，才能继续为其开具药品。 3、严格控制处方用量，不到时间医生不得开具。 第二部分 住院病历书写规范 手术有关记录 1、术中所使用的特殊医用器械的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。 2、手术记录应当在术后24小时内完成。 3、未安排器械护士的手术，手术用物的3次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时医生应在“手术护理记录”的“其他”栏目中签名。 病历书写中存在的问题 病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现; 用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话、出院小结等）; 装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存），检查单粘贴不规范； 有的病历只有“初诊”，没有“确诊”及“补充诊断”； 入院记录由实