肝硬化食道胃底静脉曲张内镜治疗.ppt

肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜诊断和治疗 消化内科 李婧 食管胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果，约95％因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20％-40％，再出血病死率达30％-70％，出血病人对手术耐受性小。 随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之一。 一．食管－胃底静脉破裂出血的原因：即“侵蚀学说”和“爆破学说”。 “侵蚀学说”(erosion hypothesis)认为曲张静脉破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的因素。“爆破学说”(explosion hypothesis)认为曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。 二．食管静脉破裂出血的决定原因1．门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。2．大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。3．曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血的机率越大。4．腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。 三．静脉曲张分类1、食管静脉曲张(Esophageal varices， EV):位于贲门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。2、胃底静脉曲张(gastric varices， GV):反转内镜所观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。3、结合部静脉曲张(junctional or cardia varices)：位于贲门齿状线以下即胃－食管黏膜移行结合部粘膜下的静脉曲张。 四．内镜下静脉曲张的诊断2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下的分度法 胃镜下诊断 食管静脉曲张（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5） 胃底静脉曲张（GOV-2） 五．内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法 1.内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)； 2.内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)； 3.内镜下组织胶注射治疗术（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT） 1、内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerosis，EVS) 1939年Crafoord和Frenkner首次报道了内镜下硬化治疗曲张静脉出血。 硬化治疗术 (EVS)原理（1）血管内注射：硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流； （2）血管旁注射：是使静脉血管内形成无菌性炎症反应导致血栓形成。 EV选择EVS的适应症和禁忌症（2003年诊治指南）（1）适应症：① 急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③ 外科手术后EV再发者。④ 不适于手术治疗者。（2）禁忌症：①同胃镜禁忌症；②肝性脑病≥2期；③伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。 2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL) EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。 EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率升高，故常需反复多次套扎巩固治疗。 EV选择EVL的适应症和禁忌症：2003年诊治指南 （1）适应症：同EVS（2）禁忌症： ①同胃镜禁忌症； ②EV伴明显GV； ③伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。 3、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术 1981年Gotlib首先使用组织黏合剂行内镜下 栓塞治疗术，1986年Sochendra等首次报道了内镜下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。 组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。  该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但发生率很低。 六．内镜治疗在预防首次出血中的作用 EVS对预防肝硬化EV首次破