医疗病历书写规范课件.ppt

三甲复审核心条款 急性呼吸衰竭 急性脑卒中 急性创伤 急性颅脑外伤 急性心肌梗塞 三甲复审核心条款 三甲复审核心条款 根据时间节点建立诊疗工作内容 根据时间节点建立治疗措施医嘱内容、治疗药物细化到具体药名 根据时间节点建立护理工作内容 病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因 只记录变异不退出路径 退出临床路径 记住： ◆临床路径的标准化诊疗与个性化诊疗之间并不冲突，其平衡点依然掌握在临床医务人员手中。 ◆对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中有权自主决策，根据患者病情需要来加减医嘱，对超出路径标准的医嘱仅需记录变异的原因。 ◆临床路径入组标准中明确说明，当患者 同时具有其他疾病且住院期间需进行治 疗处理的，可以不进入路径。 无入院前三天必须书写病程的相关规定。 与病历书写规范中提到的签署“同意”或者“不同意”相呼应。 过度推卸责任：孕妇癫痫发作，产科考虑胎儿已成熟可行剖腹产娩出胎儿，以避免治疗癫痫及癫痫发作对小儿不利，但至于产后由谁收治的问题有争议，最终决定收神内，神内医生病程中记录：”我科为神经内科，若患者出现产科方面问题，我科将第一时间请产科会诊，在会诊医生到来之前，不良后果由患者自行承担。“ 无入院前三天必须书写病程的相关规定。 * * * * 案例： 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 Ⅰ A: 肺心病 5年 B: 肺气肿 10年 C: 慢性支气管炎 30年 Ⅱ 慢性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡 * * 案例： 意外被车撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 Ⅰ A: 颅内损伤 1小时 B: 颅骨骨折 1小时 C: 行人在道路上行走 1小时 意外被卡车撞倒 Ⅱ 第五部分 单病种质量控制 临 床 路 径 管 理 单病种质量控制 ◆卫生部自2009年颁布第一批6个病种质量控制， 至今已颁布三批共24个病种或手术 急性心肌梗死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 ??? 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； ??? 2.到院90分钟内实施PCI治疗； ??? 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他 汀类药物有明示（无禁忌症者）。 （六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、 他汀类药物有明示（无禁忌症者）。 （七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 （八）平均住院日/住院费用。 心力衰竭 （一）实施左心室功能评价 （二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） （四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂 （五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻 滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） （九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育 （十）平均住院日/住院费用 住院病人社区获得性肺炎 （一）判断是否符合入院标准 （二）氧合评估 （三）病原学诊断 1.住院24小时以内，采集血、痰培养 2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养 （四）抗菌药物时机 1.入院8小时内接受抗菌药物治疗 2.入院4小时内接受抗菌药物治疗 3.入院6小时内接受抗菌药物治疗 （五）起始抗菌药物选择 1.重症患者起始抗菌药物选择 2.非重症患者起始抗菌药物选择 3.目标抗感染药物的治疗选择 （六）初始治疗72小时后无效者重复病原学检查 （七）抗菌药物疗程（平均天数） （八）为患者提供戒烟咨询/健康辅导 （九）符合出院标准及时出院 （十）平均住院日/住院费用 缺血性脑梗死 （一）卒中接诊流程